– Mam nadzieję, że propagowanie programu KOS-Zawał, programu B.101 oraz nowy program KOS-Zawał Plus przyniosą efekty, a metody nowoczesnego leczenia będą stosowane w coraz większej grupie pacjentów kardiologicznych z zaburzeniami lipidowymi – mówi prof. dr hab. n. med. Adam Witkowski, kierownik Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii – PIB w Warszawie.
Czym jest dyslipidemia? Jak wielu Polaków dotyczy?
Prof. Adam Witkowski: Dyslipidemia to choroba objawiająca się zbyt wysokimi stężeniami cholesterolu we krwi pacjenta, szczególnie miażdżycotwórczej frakcji LDL. Ostatnio porusza się także problem zbyt wysokiego stężenia innego czynnika ryzyka – lipoproteinazy A (LPA) szczególnie u osób młodych, u których stężenie cholesterolu nie jest patologicznie podwyższone, natomiast podwyższona jest właśnie wartość LPA, co również może powodować przedwczesną miażdżycę. Stężenie LPA nie jest jeszcze w Polsce rutynowo oznaczane. Skupiamy się natomiast na podwyższonych wartościach cholesterolu całkowitego, frakcji LDL oraz trójglicerydów.
Na podstawie takich badań jak NATPOL oraz WOBASZ II możemy powiedzieć, że na hipercholesterolemię choruje w Polsce ok. 19 mln osób, to znaczy 61 proc. społeczeństwa. Dodatkowym problemem jest to, że większość z tych osób nie wie, że ma podwyższone stężenie cholesterolu. A to oznacza, że my, lekarze, nie tylko nieodpowiednio leczymy osoby z hiperlesterolemią, ale że również zawodzi edukacja społeczeństwa oraz prewencja pierwotna. W moim przekonaniu już dzieci w szkole podstawowej powinno uczyć się o tym, czym jest otyłość, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze (NT), cukrzyca, że choroby te są często i w dużej mierze spowodowane nieprawidłowym stylem życia. Powinniśmy postawić na edukację, a ponadto poszukiwać osób, które już mają zaburzenia cholesterolowe, a potem odpowiednio je leczyć, stosując przede wszystkim prewencję pierwotną, czyli leczenie dietą i odpowiednio dobranymi ćwiczeniami fizycznymi. Bardzo ważne jest wykrywanie osób z hipercholesterolemią rodzinną, które oprócz diety wymagają leczenia farmakologicznego, a niekiedy nawet lipoferezy, ponieważ inaczej grozi im przedwczesny zawał i przedwczesny zgon w konsekwencji omawianej choroby.
Polska wciąż należy do krajów z wysokim ryzykiem zgonów sercowo-naczyniowych, co jest spowodowane tym, że w naszym społeczeństwie jest dużo osób z hipercholesterolemią, w tym spora część nieświadomych choroby i zagrożeń z nią związanych. Wśród Polaków jest dużo osób z nadciśnieniem tętniczym, z otyłością, z cukrzycą i palących papierosy – dotyczy to 8 mln naszych rodaków. A palenie, przypomnijmy, jest poważnym czynnikiem ryzyka chorób serca i naczyń.
Im wyższe jest stężenie cholesterolu LDL i im dłużej trwa taki stan (a ponieważ ludzie nie wiedzą, że to ich dotyczy, a więc prewencja i edukacja nie spełniają swojej roli), tym szybciej występują przedwczesne zawały serca. Z drugiej strony wiemy też z badań, że im wcześniej i im bardziej obniżymy u pacjentów poziom cholesterolu LDL, tym rzadziej dochodzi do przedwczesnych zgonów i przedwczesnych zawałów serca.
Na czym polega leczenie pacjentów z hipercholesterolemią?
Przede wszystkim na stosowaniu diety z niską zawartością produktów obfitych w tłuszcze zwierzęce i z ograniczeniem cukrów prostych (czyli wszystkiego, co zawiera cukier, a są to nie tylko słodycze, ale także m.in. słodkie napoje, owoce) oraz na zmniejszeniu masy ciała. Jeżeli taka prewencja pierwotna nie pomaga, to należy włączyć leki, które w chemiczny sposób obniżają stężenie cholesterolu, szczególnie jego frakcji LDL. Mamy tutaj do dyspozycji leki refundowane już od lat i bardzo skuteczne – statyny oraz ezetymib.
Ostatnio ukazał się w Journal of American Heart Assotiation artykuł autorstwa grupy polskich lekarzy, wśród których miałem zaszczyt się znaleźć; jest w nim mowa o tym, że im wcześniej u pacjentów z ostrym zawałem serca włączy się leczenie obniżające stężenie cholesterolu, a szczególnie leczenie łączone (statyna z ezytymibem), tym lepsze osiąga się efekty, jeżeli chodzi o zmniejszenie śmiertelności w ciągu 1-3 lat od wystąpienia zawału, w stosunku do tych pacjentów, którzy są leczeni tylko statynami. Ta różnica w długości przeżyć sięga nawet kilku lat.
U osób z hipercholesterolemią dążymy do obniżenia stężenia LDL-C do 55 mg/dl (1,4 mmol/l), dzięki czemu możemy znacząco zredukować ryzyko kolejnych epizodów ostrego zespołu wieńcowego (OZW) oraz zgonów. Oprócz wymienionych leków, o których wiemy, że powinny być stosowane u osób po przebyciu OZW, czyli chorych najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego, mamy do dyspozycji inne nowoczesne leki dostępne od kilku lat w ministerialnym programie lekowym B.101 „Leczenie pacjentów z zaburzeniami lipidowymi” Są to obniżające cholesterol całkowity oraz LDL – inhibitory białka konwertazy proteiny subtylizyny/keksyny typu 9 (PCSK9) oraz inklisiran. Do grupy inhibitorów PCK9 należą dwie substancje: alirokumab oraz ewolokumab, rekombinowane przeciwciała monoklonalne wiążące się z dużym powinowactwem oraz swoistością z PCSK9, białkiem regulującym metabolizm wątrobowego receptora LDL. Z kolei inklisiran jest małą cząsteczką rekombinowanego RNA, który hamuje ekspresję genu kodującego białko PCSK9. Lek ten został ostatnio dołączony do programu B.101.
Dlaczego leczenie tymi nowoczesnymi lekami ma takie duże znaczenie?
Leki z obu wymienionych grup są stosowane u tych pacjentów, którzy nawet przy optymalnych dawkach statyn oraz ezytymibu nie osiągają założonych celów terapeutycznych, a więc pożądanego obniżenia cholesterolu LDL. Pomimo leczenia wciąż mają stężenie cholesterolu w surowicy krwi powyżej 100 mg/dl. Ponadto inhibitory PCSK9 oraz inklisiran są stosowane u pacjentów, którzy mają całkowitą nietolerancję statyn. Tacy pacjenci mogą być włączeni do programu B.101. pod warunkiem, że już przebyli zawał serca (to niestety ogranicza dostępność leczenia w ramach tego programu). Aby zostać zakwalifikowanym do leczenia w programie B.101 oprócz przebytego zawału, pacjent musi spełnić jeszcze jeden z dodatkowych warunków: wielonaczyniowa choroba wieńcowa lub wystąpienie pierwszego zawału poniżej 55 r.ż. oraz mieć stężenie LDL-C powyżej 100 mg/dl. Takie są obostrzenia programu, niezgodne z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC).
Proszę sobie wyobrazić pacjenta, który na leczeniu statynami z ezetymibem i po spełnieniu jednego z tych dodatkowych warunków, np. po przebyciu zawału serca, ma stężenie LDL-C 90 mg/dl. Ten pacjent nie kwalifikuje się do programu, mimo że według wytycznych ESC powinien mieć zredukowane stężenie LDL-C poniżej 55 mg/dl.
Jak należałoby zmienić program B.101?
Walczymy o to, żeby do programu mogli być włączeni pacjenci po zawale serca, ze stężeniem przynajmniej od 70 mg/dl (taka norma funkcjonowała w poprzednich wytycznych ESC). Prowadzimy na ten temat rozmowy z Ministerstwem Zdrowia. Oczywiście, optymalna sytuacja byłaby taka, gdyby inhibitory białka PCSK9 znalazły się w refundacji otwartej i były dostępne w aptekach dla chorych spełniających pewne kryteria uwzględniające rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Program B.101 jest skierowany nie tyko do chorych z bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym; uczestniczą w nim także pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną, którzy w związku z tym obciążeniem są zagrożeni przedwczesnymi zawałami serca i udarami mózgu oraz przedwczesnym inwalidztwem i zgonem. Ponieważ leczenie statynami jest u nich często nieskuteczne, jedyną możliwą terapią była dotąd tylko lipofereza – dość drastyczny, obciążający dla chorych, aczkolwiek skuteczny sposób obniżania stężenia cholesterolu. Na szczęście program B.101 obejmuje leczeniem tę grupę pacjentów.
W jaki sposób zredukować tzw. „nadmiarowe zgony”, do których wzrostu przyczyniła się też pandemia COVID-19? Jakie zmiany dla pacjentów np. po zawale serca planuje Polskie Towarzystwo Kardiologiczne?
Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, wspólnie z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym, stworzyło zalecenia dla pacjenta opuszczającego szpital oraz dla lekarzy do zaimplementowania do kart wypisowych ze szpitala (tzw. Discharge Letter) po to, żeby zarówno lekarze, którzy czytają karty wypisowe, tj. lekarze rodzinni i kardiolodzy pracujący w Ambulatoryjnej Opiece Specjalistycznej (AOS), a także sami pacjenci mieli świadomość, jak powinno być poprowadzone skuteczne leczenie hiperlipidemii.
Ponadto planujemy realizować nowy program – KOS Zawał Plus, który jest rozszerzeniem (na razie pilotażowym, ograniczonym do kilku ośrodków) programu KOS-Zawał, włączającym zalecenia z programu B.101 dotyczące leczenia pacjentów z hipercholesterolemią. W zaleceniach powinny znaleźć się dodatkowe punkty związane z bardziej ścisłym monitorowaniem stężenia lipidów u pacjentów po zawale serca.
Programy KOS-Zawał i B.101, mimo że dotyczyły tej samej grupy chorych, szły oddzielnymi torami. Nowy program KOS-Zawał Plus w pewnym sensie ma je połączyć, wprowadzając ścisłe monitorowani stężenia cholesterolu oraz zakładając, przy pomocy zastosowania nowoczesnego leczenia farmakologicznego, docelowe obniżenie poziomu LDL-C do 55 mg/dl, a więc zgodnie z nowymi wytycznymi. Plan tego programu już złożyliśmy w MZ.
Biorąc pod uwagę, że 2023 rok został ustanowiony „Rokiem walki z hipercholesterolemią”, czy w najbliższym czasie możemy oczekiwać poprawy leczenia w tym zakresie?
Mam nadzieję, że przyniosą efekty wszystkie nasze działania – zarówno dotyczące propagowania programu KOS-Zawał, programu B.101 jak próby wdrożenia nowego programu nadzorowanej opieki nad pacjentami po zawale serca KOS-Zawał Plus – a metody nowoczesnego leczenia będą stosowane w coraz większej grupie pacjentów kardiologicznych z zaburzeniami lipidowymi. Bardzo byśmy chcieli, żeby włączyli się w to także pacjenci, dlatego ściśle współpracujemy z organizacjami pacjenckimi. Powinni oni mieć świadomość, jak wygląda ich profil lipidowy oraz jak powinni być leczeni w zależności od stężenia cholesterolu LDL.
Odnoszę wrażenie, że wszyscy zaczynają rozumieć, że jeżeli nie będziemy wspólnie działać na rzecz pacjentów, diagnostyki i leczenia, to nadal choroby układu sercowo-naczyniowego będą pierwszą przyczyną zgonów w Polsce. Połączenie naszych wysiłków: Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego, konsultanta krajowego w dziedzinie kardiologii, lekarzy rodzinnych, lekarzy kardiologów w AOS oraz pacjentów może dać efekt i przełożyć się na redukcję zgonów, kolejnych zawałów serca i innych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Proszę przypomnieć jak poprawić leczenie hipolimizujące, gdy pacjent po zawale serca nie odnosi korzyści z dotychczasowego leczenia?
Przede wszystkim należy używać optymalnych dawek statyn, które prowadzą do chociaż częściowego obniżenia LDL-C. Jeżeli to jest nieskuteczne, należy dołączyć ezetymib i stosować leczenie łączone (o ile chory toleruje wysokie dawki statyn). Jeżeli to nadal nie prowadzi do zadowalającego stężenia LDL-C, które wciąż jest powyżej 100 mg/dl, wówczas można włączyć chorego do programu B.101 w ramieniu „leczenie pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowowo-naczyniowym”, czyli do leczenia inhibitorami PCSK9 lub inklisiranem.
Jeśli jednak pacjent nie miał zawału serca, a jego stężenie LDL-C jest wciąż powyżej 100 mg/dl, mimo stosowania optymalnych dawek statyn i ezetymibu, można rozważyć włączenie go do programu B.101 w ramieniu „1eczenie pacjentów z hipercholesterolemią rodzinną”, pod warunkiem spełnienia takich kryteriów jak diagnoza rodzinnej heterozygotycznej hipercholesterolemii, to znaczy powyżej 8 punktów w skali Dutch Lipid Clinic Network. Wtedy pacjent otrzyma również nowocześnie leczenie hipolipemizujące z zastosowaniem inhibitorów PCSK9 lub inklisiranu.
Na koniec przypomnę, co robić, by zmniejszyć ryzyko dyslipidemii: stosować dietę z ograniczeniem tłuszczy zwierzęcych, czerwonego mięsa, a zwiększyć spożycie ryb, warzyw i tłuszczy roślinnych. Do tego dołączyć umiarkowany wysiłek fizyczny i zredukować wagę ciała.
Rozmawiała: Agnieszka Fedorczyk
