Cukrzycowa choroba nerek to główna przyczyna ich schyłkowej niewydolności, czyli stanu, w którym nerki tracą zdolność filtrowania płynów i pacjent musi być poddawany dializom. Jeśli choroba dotyka diabetyków nieobciążonych dodatkowymi zaawansowanymi powikłaniami, wówczas rekomendowaną metodą leczenia jest przeszczep nerki, co wiąże się z koniecznością znalezienia dawcy narządu oraz przyjmowania do końca życie leków immunosupresyjnych.
Czy przy dzisiejszych możliwościach leczenia cukrzycy i jej powikłań do takich sytuacji faktycznie musi dochodzić? Co możemy zrobić, aby ograniczyć rozwój cukrzycowej choroby nerek?
Co powoduje podwyżone stężenie cukru?
Charakterystyczne dla cukrzycy podwyższone stężenie cukru we krwi ma negatywny wpływ na naczynia krwionośne i to wokół naczyń rozwija się większość powikłań. W przypadku cukrzycowej choroby nerek stan zapalny wywołany przez hiperglikemię powoduje zmiany w kłębuszkach nerkowych, które najpierw stają się bardziej przepuszczalne (w moczu pojawiają się albuminy lub białko), a z czasem delikatne struktury twardnieją i włóknieją, co skutkuje niewydolnością nerek. Cukrzyca nie jest jedyną, ale jest najczęstszą przyczyną niewydolności nerek. Głównym czynnikiem uszkadzającym nerki u osób z cukrzycą jest przewlekła hiperglikemia, ale znaczenia mają tutaj również:
- Palenie papierosów
- Nieleczone nadciśnienie tętnicze
- Dieta bogata w białko i sól
- Stopień zaawansowania innych powikłań cukrzycy, w szczególności w obrębie układu krążenia.
Kogo dotyka to powikłanie
– Cukrzycowa choroba nerek dotyka ok. 15-20% pacjentów diabetologicznych i ma różne stadia – od zwiększonego wydalania albumin z moczem, do schyłkowej niewydolności nerek, która wymaga dializoterapii albo przeszczepu nerek – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.
Powikłanie diagnozowane jest wówczas, gdy w moczu pojawiają się albuminy – jest to bardzo wczesne stadium choroby, po czym dochodzi do jawnego białkomoczu. Kolejne etapy rozwoju cukrzycowej choroby nerek mierzone są coraz bardziej obniżającym się współczynnikiem przesączania kłębuszkowego eGFR.
– Co bardzo ważne, czas pomiędzy pojawieniem się albumin w moczu a znacznym upośledzaniem funkcjonowania nerek może być liczony w latach lub dziesięcioleciach. Przy obecnych możliwościach leczenia cukrzycy i jej powikłań, rozwój choroby można zatrzymać, albo chociaż znacznie spowolnić. Edukujemy naszych pacjentów, że cukrzycowa choroba nerek nie oznacza jeszcze wyroku. Że rozpoznana na odpowiednio wczesnym stadium może być skutecznie leczona. Wówczas pacjenci mogą żyć przez lata, wprawdzie z rozpoznaniem choroby, ale bez większych objawów i niedogodności z jej strony. Kluczem do sukcesu są regularne badania przesiewowe, aby wykryć nieprawidłowości jak najwcześniej, wdrożenie odpowiedniego leczenia nefroprotekcyjnego oraz poprawa kontroli metabolicznej cukrzycy – mówi Anna Śliwińska, prezes honorowa Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków.
I dodaje, że świadomość powikłania w obrębie nerek dla wielu pacjentów jest dużym bodźcem do większej dyscypliny – zarówno w dbaniu o glikemię, jak i w kontekście diety.
Edukacja dla zdrowia
– Jednocześnie trzeba też uczciwie powiedzieć, że u niektórych pacjentów, pomimo starań, cukrzycowa choroba nerek postępuje szybko i w ciągu kilku lat prowadzi do niewydolności tego narządu. Dlatego zawsze edukujemy, że lepiej zapobiegać niż leczyć. Jednak jeśli już dojdzie do konieczności leczenia tego powikłania, to wymaga ono zarówno stosowania nowoczesnych terapii, jak i zmiany trybu życia – przekonuje Anna Śliwińska. – Obecnie nie ma możliwości cofnięcia zmian chorobowych w nerkach, ale istnieje możliwość zatrzymania ich rozwoju dzięki nowoczesnym lekom.
Spowolnieniu postępu zmian służy dobre wyrównanie glikemii oraz ciśnienia tętniczego i stosowanie leków o działaniu chroniącym nerki. Należą do nich leki blokujące układ RAA oraz, jak wykazano ostatnio, również leki z grupy flozyn i agonistów GLP-1. W ciągu ostatnich dwóch lat do tej grupy dołączyły leki blokujące receptory mineralokortykoidowe – mówi prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek, konsultant krajowy w dziedzinie diabetologii.
Co jeszcze możemy zrobić? Aby zatrzymać żniwa, jakie ciągle zbiera cukrzycowa choroba nerek potrzebne są nie tylko nowe możliwości leczenia, ale przede wszystkim wczesna i sprawna diagnostyka funkcjonowania nerek u osób chorujących na cukrzycę. I w tym zakresie widzimy pozytywne zmiany. – W ramach ścieżek diabetologicznej, nefrologicznej i kardiologicznej w opiece koordynowanej POZ, lekarze rodzinni mają możliwość zlecania pacjentom chorującym na cukrzycę badań, które pozwolą wykryć nieprawidłowości w pracy nerek (albumina/kreatynina w moczu); wypisywać recepty na nowoczesne leki zatrzymujące progres choroby, a w razie potrzeby kierować pacjenta do nefrologa. Oznacza to, że pacjenci mają ułatwiony dostęp do badań przesiewowych, a jeśli jest taka konieczność, możliwość szybszego dostania się na wizytę do nefrologa – mówi Anna Śliwińska.
Nie bez znaczenia dla organizacji opieki nad pacjentem z cukrzycą oraz cukrzycową chorobą nerek są uszczegółowione wytyczne postępowania, opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w 2023 r. W zaleceniach PTD oszacowano ryzyko progresji przewlekłej choroby nerek w zależności od eGFR i albuminurii oraz zarekomendowano odpowiednią do wskaźnika przesączania kłębuszkowego częstotliwość badań i konsultacji nefrologicznej. Jest to użyteczne narzędzie przede wszystkim dla lekarzy pierwszego kontaktu, prowadzących pacjentów z cukrzycą i chorobą nerek, dzięki któremu zyskują oni jasne wytyczne, jak często należy zlecać badania monitorujące progres choroby oraz kiedy pacjent powinien przejść pod opiekę nefrologa.
Należy mieć nadzieję, że nowe możliwości leczenia cukrzycy, nowe leki stosowane w zahamowaniu progresji cukrzycowej choroby nerek, szeroka refundacja monitoringu glikemii oraz łatwiejszy dostęp do badań przesiewowych sprawią, że spadnie liczba pacjentów z cukrzycą potrzebujących dializ i oczekujących na przeszczep nerki. – Aby tak się jednak stało potrzeba podjąć wysiłek edukacji pacjentów i lekarzy rodzinnych. To, że mamy możliwości coraz skuteczniejszego leczenia cukrzycowej choroby nerek to fakt, ale pytaniem pozostaje, czy skutecznie z tych możliwości korzystamy – podsumowuje Anna Śliwińska.
