„Od lat toczymy nieustanną walkę o stabilny dostęp do leków, jednak na rynku immunoglobulin podskórnych zostało tylko dwóch dostawców. Jeśli jeden zniknie z rynku, to nie ma możliwości, aby drugi zabezpieczył 100 proc. potrzeb pacjentów” – rozmowa z prof. Sylwią Kołtan, krajową konsultant w dziedzinie immunologii
Jako konsultant krajowy w dziedzinie immunologii często spotyka się Pani z pacjentami z pierwotnymi zaburzeniami odporności. Co to właściwie za choroby?
Pierwotne niedobory odporności (PNO), nazywane obecnie wrodzonymi błędami odporności (z ang. IEI), to grupa ok. 500 chorób, w większości uwarunkowanych genetycznie. Wśród nich są takie, z którymi spotykamy się częściej, oraz te, które występują sporadycznie. Nie zmienia to jednak faktu, że niemal każde z tych schorzeń jest zaliczane do chorób rzadkich.
Gdybyśmy je pogrupowali pod względem charakterystycznych cech klinicznych, to najczęściej w polskiej populacji rozpoznaje się wrodzone błędy odporności z dominującym niedoborem przeciwciał (białek odpornościowych, które każdy z nas w swoim organizmie wytwarza, by rozpoznawać i zwalczać bakterie, wirusy i inne patogeny). Wśród stosunkowo często diagnozowanych schorzeń jest pospolity zmienny niedobór odporności (CVID), zaś znacznie rzadziej rozpoznawana jest agammaglobulinemia. Jeśli ktoś się z taką chorobą urodzi, od rozpoznania do końca życia musi być leczony przetoczeniami preparatów ludzkich immunoglobulin – leków produkowanych z osocza, które jest płynną częścią naszej krwi.
Jak wygląda przebieg choroby?
Jeśli chodzi o pospolity zmienny niedobór odporności, jest to choroba wrodzona, ale pierwsze objawy mogą wystąpić od czwartego roku życia do późnej starości. Najstarsi nasi pacjenci byli diagnozowani ok. 80. r.ż. Z kolei agammaglobulinemia jest zwykle rozpoznawana u małych dzieci. Najczęściej chorują chłopcy. Trudno oszacować, u ilu pacjentów w Polsce występują wrodzone błędy odporności, ponieważ nie prowadzimy takiego rejestru. Szacujemy, że choruje jedna na 1-2 tys. osób. Natomiast zdiagnozowanych jest zaledwie 30-40 proc. rzeczywiście chorujących.
A więc zdecydowana większość nawet nie wie, na co choruje? Z czego to wynika?
Pacjenci są zbyt późno zdiagnozowani, albo wcale nie mają postawionego rozpoznania, dlatego bardzo zależy nam na tym, aby ten proces usprawnić. Niestety często nie ma charakterystycznych objawów, które mogłyby zaniepokoić pacjenta, jego bliskich lub lekarzy. Pacjent ma wiele różnych, zazwyczaj poważnych, problemów zdrowotnych, jednak nikt nie podejrzewa ich wspólnego podłoża, czyli choroby z grupy wrodzonych błędów odporności.
Jak to wygląda w przypadku dzieci?
Przez pierwsze pół roku życia dziecko, które urodziło się z wrodzonym niedoborem przeciwciał, z reguły nie ma żadnych problemów, ponieważ korzysta jeszcze z przeciwciał mamy. Gdy one przestają działać, dziecko nie jest w stanie już samodzielnie ich wytwarzać i pojawiają się częste infekcje, w tym zapalenia płuc, niejednokrotnie stanowiące zagrożenie dla życia. W innej chorobie, nazywanej ciężkim złożonym niedoborem odporności (SCID), zakażenia mogą wystąpić zaraz po urodzeniu lub w pierwszych miesiącach życia. Często są to infekcje wywołane nietypowymi drobnoustrojami, mają dramatyczny i powikłany przebieg. Bez leczenia doprowadzają do wczesnej śmierci. W innych wrodzonych błędach odporności pacjenci nie mają problematycznych infekcji, ale demonstrują objawy zaburzonej regulacji immunologicznej.
W jaki sposób się to objawia?
Pacjenci cierpią z powodu chorób alergicznych, autoimmunizacyjnych (ich układ immunologiczny zaczyna zwalczać własne tkanki i komórki, doprowadzając do ich uszkodzenia), mają problemy z węzłami chłonnymi i śledzioną, a także duże ryzyko wcześniejszego rozwoju chorób nowotworowych. W CVID zarówno u dzieci, jak i osób dorosłych występują problematyczne zakażenia i objawy zaburzonej regulacji immunologicznej. Jedna z moich pacjentek z tą chorobą miała nawracające zapalenia płuc, przewlekłe zapalenie zatok, astmę oskrzelową, masywne powiększenie śledziony, okresowe spadki płytek krwi (przejaw autoimmunizacji), które odpowiadają za krzepnięcie. Po pięciu latach leczenia u różnych specjalistów trafiła przypadkowo do immunologa, który wysunął podejrzenie CVID.
Co mogłoby pomóc we wczesnym rozpoznaniu wrodzonych błędów odporności?
W przypadku ciężkich złożonych niedoborów odporności oraz agammaglobulinemii w USA i w zachodniej Europie, np. w Niemczech, przeprowadza się test przesiewowy, podobnie jak w przypadku fenyloketonurii czy wrodzonej niedoczynności tarczycy. Wprawdzie w Polsce też przeprowadzaliśmy testy w ramach programu pilotażowego w jednym województwie, ale on się skończył. Dlatego na razie możemy jedynie opierać się na dobrej interpretacji wywiadu rodzinnego, lekarskiej czujności, wyniku morfologii krwi – np. sprawdzeniu poziomu limfocytów.
Niezwykle istotny jest w takich sytuacjach wywiad rodzinny. Znałam kobietę, której trzech synów zmarło w pierwszym roku życia z powodu zapalenia płuc, choć dzieci urodziły się o czasie i pozornie zdrowe. Mama była nosicielką choroby, ale żyła w przeświadczeniu, że do jej wystąpienia u dzieci potrzebne są jeszcze „chore” geny partnera. Czwarty syn urodził się z innego związku mamy, zatem według teorii głoszonej przez nią nie był zagrożony, a jednak okazał się chory. Słysząc taką historię, neonatologowi powinna zapalić się czerwona lampka – jako lekarz ma on większą wiedzę na temat dziedziczenia. Jeśli ma wątpliwości, może zwrócić się do immunologa i genetyka. Pamiętajmy, że nawet przy najcięższej chorobie jest szansa na wyleczenie np. poprzez przeszczepienie szpiku, więc bardzo ważne jest szybkie postawienie diagnozy.
W innych chorobach, np. CVID, musimy kierować się obrazem klinicznym, przyjrzeć się bliżej pacjentowi, który cierpi z powodu częstych infekcji i ma wspomniane wcześniej objawy zaburzonej regulacji immunologicznej.
Z pozoru wszystko wydaje się proste.
Ale tak nie jest. Znam historię pacjenta, który przez 40 lat chodził po lekarzach i nikt nie wpadł na to, że może cierpieć na tę chorobę. Wielu medyków żyje w przeświadczeniu, że wrodzone błędy odporności to schorzenie małych dzieci, nie biorą pod uwagę, że dorośli też się z tym borykają. Warto więc zlecić szczegółowe badania takim pacjentom, np. wykonać proteinogram, i ocenić stężenie poszczególnych białek odpornościowych. Niemal w każdym szpitalu można wykonać takie badanie. Oznaczanie stężenia immunoglobulin nie jest niestety refundowane na poziomie POZ.
A czy sztuczna inteligencja może w przyszłości pomóc w lepszej diagnostyce pacjentów z PNO?
Cały świat idzie w kierunku uruchamiania narzędzi sztucznej inteligencji do „wyłapywania” takich pacjentów, bo jak widać sami jesteśmy pod tym względem mało wydolni i potrzebujemy wsparcia. W USA działa to skutecznie, a projekty zmierzające do opracowania skuteczniejszej diagnostyki za pomocą AI są dofinansowywane przez państwo. My też próbujemy iść w tym kierunku, ale ograniczeniem jest brak wsparcia finansowego, a także napotykamy opór niektórych lekarzy POZ. Uważają, że żadna sztuczna inteligencja nie będzie ich uczyć sztuki lekarskiej, a przecież nie w tym rzecz. Narzędzie jedynie typuje osoby, u których dane kliniczne zebrane w systemach elektronicznych wskazują, że mogą mieć problem z niedoborem odporności, i sygnalizuje, że owi pacjenci powinni być poddani obserwacji, skierowani do immunologów. Technologia ma nas wesprzeć w procesie diagnostycznym, a nie zastąpić.
Immunoglobuliny to dla niektórych pacjentów jedyna szansa na normalne życie. Jakie – z punktu widzenia pacjenta – są różnice w immunoglobulinach dożylnych i podskórnych?
Każdy pacjent ma indywidualne potrzeby, dlatego opracowano wiele preparatów immunoglobulin produkowanych z osocza zarówno w formie dożylnej, czyli takich, które się podaje w warunkach szpitalnych, najczęściej co cztery tygodnie, jak i podskórnych, podawanych co jeden-dwa lub cztery tygodnie w domu. Każdy z preparatów zawiera odpowiednią ilość przeciwciał (immunoglobulin), ale pewnymi elementami się różnią. Pacjenci mają różne priorytety związane ze stanem zdrowia, tolerancją leków, pracą zawodową, sytuacją rodzinną, zaradnością życiową. Najwięcej chorych z wrodzonymi błędami odporności leczy się preparatami podskórnymi. To spore ułatwienie, bo zamiast przyjeżdżać co miesiąc do szpitala, pacjent może leczyć się w swoim środowisku, łączyć to z podróżowaniem, pracą, szkołą.
Jakie są inne zalety korzystania z immunoglobulin podskórnych?
Mają wyższy profil bezpieczeństwa, wywołują mniej ogólnych działań ubocznych, przez co pacjenci lepiej je tolerują. Nie wymagają dojścia dożylnego, a założenie wkłucia co miesiąc – jak w przypadku immunoglobulin dożylnych – bywa dużym problemem, szczególnie u dzieci.
Jest wiele plusów, a jak wygląda sprawa dostępności immunoglobulin dla pacjentów w Polsce?
Są programy lekowe dla dzieci i dorosłych, ale napotykamy na ogromne problemy z zabezpieczeniem leków, wynikające z przyczyn globalnych. Problem w tym, że potrzeby w skali światowej są tak ogromne, że preparatów mamy za mało. Na tle innych krajów europejskich do Polski sprowadza się stosunkowo niewiele preparatów. Na światowym rynku obowiązują rynkowe zasady, a jeśli popyt przewyższa podaż to producent sprzeda lek tam, gdzie więcej mu zapłacą.
Czy Minister Zdrowia może w jakiś sposób pomóc pacjentom, którzy potrzebują immunoglobulin?
Wnioskowałam do Ministerstwa o pomoc w rozwiązaniu problemów, bo są one naprawdę poważne. Pandemia załamała rynek dostaw, trzeba było wybierać, komu dać leki, a komu nie. Redukowaliśmy dawki, „ściągaliśmy” pacjentów z terapii, dając im inne, wcale nie lepsze. Ale nie tędy droga. Istotą jest uświadomienie sobie, że to jedyny lek ratujący życie wielu chorych, nie tylko z wrodzonymi niedoborami odporności, i zadbanie o to, by liczba dostawców i dostępnych preparatów była jak największa.
Po pandemii sytuacja się poprawiła?
Ustabilizowała się na krótki czas na w miarę bezpiecznym poziomie, niestety ostatnio znowu stopniowo się pogarsza. Od lat toczymy nieustanną walkę o stabilny dostęp do leków, jednak na rynku immunoglobulin podskórnych zostało tylko dwóch dostawców. Jeśli jeden zniknie z rynku, to nie ma możliwości, aby drugi zabezpieczył 100 proc. potrzeb pacjentów.
Po drugie, są pacjenci, którzy mogą przyjmować z puli leków dożylnych i podskórnych tylko jeden preparat, który nie wywołuje u nich odczynów niepożądanych. Jeśli taki preparat „wypadnie” z rynku, to pacjent zostaje „na lodzie”. Dla mnie jako lekarza to sytuacja dramatyczna. Zwracałam na to uwagę resortu zdrowia, ale wciąż nie uzyskałam odpowiedzi. Zignorowanie problemu będzie skutkować poważnymi zaburzeniami zdrowia u pacjentów, którzy – dzięki leczeniu immunoglobulinami – dziś są aktywni zawodowo, a za chwilę będą rencistami. Nie będą w stanie normalnie funkcjonować, pracować i zarabiać.
Rozmawiała: Agnieszka Niesłuchowska
