Takie leczenie byłoby ważne szczególnie dla chorych z rozsianym rakiem nerki, którzy mają dużą masę guza i nasilone objawy choroby, dla których ogromne znaczenie ma czas: mówi prof. Jakub Kucharz z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Narodowego Instytutu Onkologii.
Katarzyna Pinkosz, Wprost: Rak nerki stanowi blisko 2 proc. rozpoznawanych nowotworów złośliwych. W Polsce notuje się około 5000 nowych przypadków rocznie; liczba zachorowań wzrasta każdego roku o 2-3 proc., a ten wzrost jest widoczny szczególnie u mężczyzn. Dlaczego mężczyźni chorują częściej?
Prof. Jakub Kucharz: Płeć jest niezależnym czynnikiem ryzyka zachorowania; mężczyźni chorują częściej. Czynnikami ryzyka jest są też m.in.: palenie papierosów, spożywanie alkoholu, przyjmowanie niektórych leków przeciwbólowych, otyłość, nadciśnienie tętnicze. Są to jednak tylko czynniki ryzyka, zachorować może oczywiście także kobieta, która nie pali papierosów, nie pije alkoholu i jest szczupła. Na płeć nie mamy wpływu, warto jednak minimalizować modyfikowalne czynniki ryzyka, czyli np. palenie papierosów, picie alkoholu, otyłość, nadciśnienie tętnicze.
Warto też wspomnieć, że podłoże genetyczne w raku nerki to rzadkość: 97 proc. przypadków to zachorowania tzw. sporadyczne, czyli niezwiązane z obciążeniem genetycznym.
Nowotwór diagnozowany we wczesnym stadium to większa szansa na wyleczenie; co można zrobić, by raka nerki diagnozować wcześnie, kiedy nie ma jeszcze procesu zaawansowanego, z przerzutami?
Choroba przerzutowa jest wyjściowo rozpoznawana u 20-30 proc. pacjentów. U zdecydowanej większości w momencie rozpoznania nowotwór jest ograniczony do nerki. W ponad połowie przypadków jest rozpoznawany przypadkowo, w trakcie wykonywania badań obrazowych jamy brzusznej, najczęściej podczas USG. Na pewno warto od czasu do czasu wykonać takie badanie, szczególnie gdy pojawiają się niepokojące objawy ze strony jamy brzusznej, układu moczowego, a także wtedy, gdy lekarz POZ zaleci wykonanie USG jamy brzusznej.
Jak ocenia Pan obecne możliwości leczenia zaawansowanego raka nerki w Polsce? Jakie pozytywne zmiany zaszły w ostatnim czasie?
Od maja 2022 r. możliwości leczenia bardzo się poprawiły – od tego czasu dysponujemy nowym programem lekowym B.10. Umożliwia on w znakomitej większości realizację zaleceń postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, które zostały przygotowane przez Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej i Polskie Towarzystwo Urologiczne. Program lekowy jest nowoczesny, w zaawansowanym raku nerki są dostępne trzy linie leczenia.
Od września 2023 r. dysponujemy również możliwością stosowania leczenia uzupełniającego – w przypadku raka nerki bez przerzutów lub choroby przerzutowej po radykalnym leczeniu miejscowym zmian przerzutowych. Brakuje nam jeszcze jednego elementu – skojarzenia immunoterapii z inhibitorem wielokinazowym, czyli z lekiem antyangiogennym. Obecnie można stosować albo dwulekową immunoterapię, albo lek antyangiogenny. Brakuje nam możliwości stosowania u pacjentów połączenia leku antyangiogennego z immunoterapią.
Na czym polega przewaga leczenia skojarzonego, opartego na dwóch lekach o różnym mechanizmie działania? Jakie są korzyści kliniczne z takiego leczenia?
Tu nie tyle chodzi o przewagę takiego schematu leczenia, ile o możliwość personalizacji leczenia. Dla każdej grupy pacjentów będzie optymalna nieco inna opcja leczenia. Nie można powiedzieć, że skojarzenie leków opartych na dwóch różnych mechanizmach działania ma przewagę nad dwulekową immunoterapią. Powiedziałbym raczej, że jest to leczenie dla nieco innej populacji chorych.
Skojarzenie leku antyangiogennego z lekiem immunokompetentnym daje najwyższy odsetek odpowiedzi obiektywnych; u największego odsetka pacjentów powoduje wyraźne zmniejszenie masy nowotworu. Ta kombinacja leków zaczyna działać bardzo szybko. Immunoterapia dwulekowa często potrzebuje więcej czasu, by można było zobaczyć efekt leczenia. U pacjentów, którzy mają nasilone objawy choroby, większą masę guza, ogromne znaczenie ma czas; dlatego u nich chętniej zastosowalibyśmy właśnie skojarzenie leku immunokompetentnego z inhibitorem wielokinazowym. W przypadku takiej opcji wydaje się, że występuje pewien synergizm działania.
Taki schemat byłby dla części pacjentów bardziej korzystny?
Pojawienie się takiej możliwości leczenia skojarzonego byłoby kolejnym krokiem do dalszej indywidualizacji leczenia. U pacjentów, u których chcemy uzyskać szybko odpowiedź na leczenie, gdyż mają dużą masę guza, chętniej wybieramy dziś w monoterapii lek antyangiogenny; chcielibyśmy mieć jednak możliwość zastosowania leczenia dwulekowego, w skojarzeniu.
Efekt biologiczny działania immunoterapii pojawia się później niż efekt leku antyangiogennego; lek antyangiogenny potencjalnie wpływa na mikrośrodowisko guza i powoduje, że limfocyty mogą efektywniej działać na nowotwór. W pewien sposób lek antyangiogenny niejako „toruje” drogę układowi odpornościowemu.
Czy leczenie skojarzone może się wiązać z większymi działaniami niepożądanymi?
Niekoniecznie. Oczywiście, mogą się pojawić działania niepożądane zarówno leku antyangiogennego, jak i immunoterapii. Każda z tych form leczenia ma pewne charakterystyczne działania niepożądane, ale są też działania niepożądane wspólne dla obu grup. Może to być np. biegunka. Pojawia się wtedy dylemat, który lek spowodował biegunkę, gdyż inaczej leczy się biegunkę po lekach antyangiogennych, a inaczej po immunoterapii. Dlatego na pewno zastosowanie leczenia skojarzonego wymaga doświadczenia i wprawy w radzeniu sobie z terapiami łączonymi.
Jak wyglądają w tej mierze rekomendacje międzynarodowych towarzystw naukowych: Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, ESMO, NCCN, jak również Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej?
Skojarzenie leku antyangiogennego z immunoterapią znajduje się we wszystkich wytycznych międzynarodowych, jak również polskich wytycznych – Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i Polskiego Towarzystwa Urologicznego. W polskich wytycznych zastosowanie tego schematu jest ograniczone do grupy chorych o rokowaniu pośrednim i niekorzystnym; w wytycznych europejskich ESMO jest ono zalecane dla wszystkich grup pacjentów.
W polskich wytycznych zdecydowaliśmy się na takie rozwiązanie, ponieważ nie wykazano do tej pory w żadnym badaniu, aby skojarzenie dwóch leków o innym mechanizmie działania u chorych o korzystnym rokowaniu dawało dłuższy czas całkowitego przeżycia niż zastosowanie tych leków pojedynczo, tj. sekwencyjnie (co oczywiście możemy już od dawna w Polsce robić). Wydaje się więc, że nie ma uzasadnienia, by chorych z grupy o korzystnym rokowaniu leczyć aż tak intensywnie, bo efekt jest taki sam, a jest ryzyko jednak większych skutków ubocznych.
Na pewno jednak w Polsce brakuje nam obecnie możliwości zastosowania u chorych o rokowaniu pośrednim i niekorzystnym leków o dwóch odmiennych mechanizmach działania. W zaleceniach międzynarodowych są trzy takie kombinacje. Na razie do żadnego z tych schematów nie ma w Polsce dostępu i bardzo na niego czekamy.
