W żadnym innym nowotworze nie ma tak wielu nowych leków jak w raku płuca. Mamy chorych, których leczymy latami – o postępie i wyzwaniach w raku płuca mówi prof. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca. Rozpoczyna się największa konferencja dotycząca leczenia raka płuca w Polsce.
Katarzyna Pinkosz, Wprost: Ostatnie lata to prawdziwy wysyp nowych leków w raku płuca. Czy znamy już takie mutacje genetyczne, w przypadku których wiemy, że pacjenci mają dobre rokowania – mimo choroby mogą żyć wiele lat?
Prof. Dariusz M. Kowalski, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca: Jest już sporo zaburzeń molekularnych, dzięki którym możemy kwalifikować chorych do leczenia ukierunkowanego, personalizowanego. W przypadku wielu z nich mamy już leki, i są one dostępne w Polsce. To np. mutacja w genie EGFR. Mamy tu już pierwszą, drugą i kolejne linie leczenia – inhibitory kinazy tyrozynowej szlaku EGFR pierwszej generacji (erlotynib, gefitynib), drugiej generacji, jak afatynib czy dakomitynib, a także lek trzeciej generacji (ozymertynib). Mogą być stosowane w pierwszej lub w kolejnych liniach leczenia, w tym również w przełamywaniu oporności, która pojawia w trakcie stosowania inhibitorów pierwszej i drugiej generacji, oraz mutacją oporności T790M.
Drugie zaburzenie molekularne to rearanżacja w genie ALK – tutaj również mamy wszystko, co jest dostępne na świecie, czyli inhibitory pierwszej generacji (kryzotynib), drugiej generacji (cerytynib, brygatynib, alektynib). Od września tego roku w programie lekowym mamy również lorlatynib – pierwszy, jedyny (jak na razie) zarejestrowany na świecie inhibitor trzeciej generacji.
Trzecie zaburzenie molekularne, którego leczenie w Polsce jest dostępne, to rearanżacja w genie ROS1. Dotąd był dostępny lek pierwszej generacji – kryzotynib, od września w ramach leczenia chorób rzadkich mamy możliwość zastosowania entrektynibu. Ponadto w programie leczenia chorób rzadkich u chorych z rearanżacją w genie NTRK mamy możliwość zastosowania larotrektynibu. W tych czterech zaburzeniach mamy pełną dostępność i pełne możliwości terapeutyczne, diagnostyczne i lecznicze. Od września jest również nowa technologia medyczna w grupie chorych z mutacją w genie KRAS i mutacją punktową G12C: sotorasib który jest dostępny do drugiej i kolejnych linii leczenia, po niepowodzeniu leczenia systemowego. Wykazał on większą aktywność wobec czasu wolnego od progresji, odsetka odpowiedzi terapeutycznych w populacji chorych wobec docetakselu. Jest również dostępny po niepowodzeniu leczenia pierwszej linii. Chory dostaje zazwyczaj immunochemioterapię albo chemioterapię, ma niepowodzenie leczenia; wówczas ten lek może być zastosowany.
Dlaczego tak ważne było udostępnienie lorlatynibu, skoro mieliśmy już dostępne leki pierwszej i drugiej generacji?
Lorlatynib jest pierwszym i na razie jedynym inhibitorem trzeciej generacji, który w badaniu CROWN został porównany do najstarszego leku z tej grupy (kryzotynibu). Dane dotyczące tego badania opublikowano 2 miesiące temu w Lancet Respiratory Medicine, wykazały znamienną różnicę wobec czasu wolnego do progresji choroby. Nie mamy jeszcze pełnych danych dotyczących całkowitego czasu przeżycia, ale istotne jest również to, że lek ten znakomicie penetruje ośrodkowy układ nerwowy. Po pierwsze działa na przerzuty w ośrodkowym układzie nerwowym, a trzeba pamiętać że populacja chorych z mutacją w genie ALK to często chorzy młodzi, nigdy niepalący papierosów, mający predylekcję do rozwoju przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. W tej populacji chorych można od razu ten lek stosować – bez radioterapii ośrodkowego układu nerwowego.
Jest to lek, który przez swoją penetrację do ośrodkowego układu nerwowego znamiennie redukuje ryzyko rozwoju przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego. To kilkunastokrotna redukcja u chorych, u których pierwotnie nie mają przerzutów. Można powiedzieć, że chroni chorych przed przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego.
Coraz większe są też możliwości leczenia radykalnego, z zastosowaniem leków innowacyjnych?
Do programu lekowego od września została włączona możliwość leczenia radykalnego w grupie chorych z rakiem niedrobnokomórkowym płuca: płaskonabłonkowym oraz rakiem niepłaskonabłonkowym (głównie gruczołowym), którzy zostali zoperowani radykalnie, czyli mają tzw. pooperacyjną cechę patomorfologiczną R0, są w drugim lub trzecim pooperacyjnym stopniu zaawansowania. Jeżeli występuje rak płaskonabłonkowy to nie oceniamy to zaburzeń molekularnych. Jeżeli występuje rak niepłaskonabłonkowy (gruczołowy) to oceniamy zaburzenia molekularne. Jeżeli nie ma wariantów EGFR, ALK i ROS1, to wtedy u chorych (w jednym i drugim przypadku) oznaczamy status białka PD-L1. Jeżeli jest 50% lub więcej komórek nowotworowych, to możemy po chemioterapii uzupełniającej kwalifikować chorych do leczenia uzupełniającego atezolizumabem przez 12 miesięcy.
Są jednak nadal leki w raku płuca, na które czekają chorzy?
Postęp, który się dokonuje w przypadku nowotworów obszaru klatki piersiowej, w tym również raka płuca, jest olbrzymi. Nowe technologie, nowe badania i publikacje cały czas się ukazują. Mnie najbardziej boli to, że nadal nie mamy leczenia, które jest dostępne i rekomendowane już od prawie 7 lat, czyli połączenia dabrafenibu z trametynibem u chorych z mutacją w genie BRAF, konkretnie z mutacją punktową V600E. Tacy chorzy powinni otrzymać to leczenie w pierwszej lub drugiej linii leczenia, tymczasem w Polsce nadal nie ma refundacji tego leczenia. Brakuje też leku dla chorych z rearanżacją w genie RET; dotyczy to małej populacji (ok. 3% chorych) a mamy już dwa leki – selperkatynib i pralsetynib, niedostępne jeszcze w Polsce.
Oczywiście przed nami wiele wyzwań. Wiemy, że pewna grupa chorych pierwotnie kwalifikowanych do leczenia operacyjnego może odnosić korzyści z zastosowania immunochemioterapii wstępnej, czyli poprzedzającej radykalny zabieg operacyjny. Taką rejestrację dla niwolumabu w połączeniu z chemioterapią już mamy, jest też rekomendacja NCCN. Ten proces refundacyjny jeszcze się toczy, na pewno będą bardzo duże wyzwania organizacyjne. Chory musi kwalifikować się do leczenia operacyjnego, przed operacją musimy pobrać materiał, aby postawić rozpoznanie, wykonać określone oznaczenie zaburzeń molekularnych i podać leczenie. Potem nastąpi operacja, a później – być może – immunoterapia uzupełniająca. Wyzwań organizacyjnych jest tu wiele.
Wiele leków jest w fazie badań klinicznych. Czy jest jednak szansa na radykalny przełom? Wciąż statystyki w tym nowotworze są mało optymistyczne.
To nie tak, że nie są optymistyczne. Znamy coraz więcej zaburzeń molekularnych, jest coraz więcej leków celowanych.
Rok temu FDA opublikowała dane dotyczące leków innowacyjnych. Rak płuca był nowotworem, w którym pojawiła się największa liczba innowacyjnych terapii.
Rak płuca jest liderem, natomiast dziś nie mamy wszystkich tych leków w Polsce. Program lekowy, który obowiązuje w tej chwili, jest całkiem niezły, jednak brakuje w nim jeszcze kilku leków.
Bardzo ważne jest jednak to, by program umiejętnie wykorzystywać. Chorzy powinni trafiać do ośrodków, gdzie diagnostykę wykonuje się szybko, jest ona odpowiedniej jakości. Program lekowy nie jest obecnie do końca wykorzystywany.
Co należałoby zmienić?
Przede wszystkim edukacja: należy powtarzać, tłumaczyć, jak ważna jest szybka, precyzyjna diagnostyka. Wszyscy czekamy na stworzenie ośrodków dobrego nadzoru, czyli ośrodków doskonałości leczenia raka płuca – Lung Cancer Unitów. Na Konferencji Polskiej Grupie Raka Płuca będzie specjalna sesja poświęcona temu tematowi pod patronatem kilku towarzystw naukowych. Zaprosiłem Polskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej, Polskie Towarzystwo Onkologiczne, Polskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej, Polskie Towarzystwo Patomorfologów, Polskie Towarzystwo Chorób Płuc i Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów. Wszystkie wiodące towarzystwa, które są potencjalnie zainteresowane współpracą, będą uczestniczyły w tej sesji.
O jakich przełomach będzie jeszcze mowa konferencji Polskiej Grupy Raka Płuca?
Polska Grupa Raka Płuca to interdyscyplinarne towarzystwo naukowe, które skupia wszystkich zainteresowanych diagnostyką i leczeniem nowotworów obszaru klatki piersiowej (głównie raka płuca) – onkologów klinicznych, radioterapeutów, pneumonologów, torakochirurgów, diagnostyków obrazowych, molekularnych, immunologicznych, rehabilitantów, patomorfologów. Pokażemy, co jest w tej chwili najnowszych standardem na świecie. Będziemy mówić o leczeniu wstępnym – neoadiuwantowej immunochemioterapii i o tym, jak przygotować się do organizacji tego typu postępowania i leczenia, aby móc chorych kwalifikować tak, aby odnosili korzyści. Będziemy też mówić o ośrodkach doskonałości leczenia raka płuca. Na pewno będzie bardzo ciekawie, interesująco i z olbrzymią dawką wiedzy. Będzie również bardzo ciekawy wykład wprowadzający prowadzony przeze mnie i przez panią profesor Ewę Kalinkę: „Blaski i cienie onkologii XXI wieku”. A przed tym wykład, który wygłosi prezes LOT.
Wszyscy pacjenci czekają, kiedy nowoczesne leki przełożą się na to, że w Polsce będzie widać wyraźną różnicę w statystykach przeżyć?
Już się przekładają. Dane epidemiologiczne opublikowane przez Krajowy Rejestr Nowotworów odnoszą się do danych z roku 2021. Mamy 2-letni poślizg, jeśli chodzi o dane, poczekajmy na kolejne dane. Od kilku lat widzimy w statystykach, że spada liczba nowych zachorowań na raka płuca (głównie w populacji męskiej, ale u kobiet także). Dziś już rak gruczołu krokowego jest częstszym nowotworem niż rak płuca, natomiast utrzymuje się wysoka śmiertelność z powodu raka płuca, co wynika z tego, że mamy zbyt mało chorych zdiagnozowanych wcześnie, za mało leczonych radykalnie, zbyt słabo jest wykorzystany program przesiewowy wczesnego wykrywania raka płuca.
Jest program przesiewowy z niskodawkową tomografią komputerową, trzeba lepiej go wykorzystywać. Gdy będziemy mieli większą populację chorych z niskim stopniem zaawansowania, to odsetek chorych wyleczonych będzie coraz większy. Natomiast dane z Krajowego Rejestru Nowotorów nie pokazują średnich czasów przeżycia, a to w tej chwili się zmienia.
Mediany czasów przeżycia będą bardzo długie. Mediany chorych leczonych z udziałem immunoterapii czy lekami molekularnymi wynoszą już dziesiątki miesięcy, a wręcz lata. Tego nam dane epidemiologiczne nie pokażą. Tych chorych widać w klinikach.
