Od doświadczenia człowieka zależy rezultat operacji raka prostaty, a robot jest tylko narzędziem – mówi dr n. med. Paweł Salwa, kierownik Oddziału Urologii w Szpitalu Medicover w Warszawie.
Rak gruczołu krokowego jest w Polsce i w Europie najczęstszym nowotworem mężczyzn. Co gorsza, w Polsce w latach 2015-2020 nowotwór ten charakteryzował się najwyższą w onkologii dynamiką wzrostu zachorowań…
Najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn nie jest jeszcze głównym powodem zgonów, ale możemy z pewnością mówić o epidemii raka prostaty. Ten nowotwór niestety z nami pozostanie, gdyż czynniki, które powodują wysoką zapadalność – genetyczne i związane z wiekiem – nie znikną. To rosnący problem męskiej części społeczeństwa.
Czy widzi Pan tę epidemię w swoim w gabinecie?
Niestety, tak. A dodatkowo w ostatnim czasie obserwuję, że trafiają do mnie pacjenci z nowotworami w coraz bardziej zaawansowanym stadium.
Rak prostaty długi czas nie daje objawów. Co zrobić, żeby wykryć go we wczesnym stadium, kiedy możliwość wyleczenia jest największą?
Ten nowotwór to podstępna choroba. Rak prostaty nie tylko we wczesnym stadium, ale także w stadium średnio zaawansowanym i czasami także w późnym może nie dawać objawów. To utrudnia wykrycie i leczenie tego nowotworu. Badanie i oznaczanie wartości PSA (ang. Prostate Specific Antigen) to jedyny sposób profilaktyki. Pełną diagnostykę uzupełniają biopsja fuzyjna oraz rezonans magnetyczny prostaty oraz ocena ich wyników przez radiologa i urologa.
Operacja, którą przeprowadza się w razie zachorowania na raka prostaty, to tzw. radykalna prostatektomia. Na czym polega?
Na usunięciu raka z prostatą w całości. Chcemy pacjenta całkowicie uwolnić od nowotworu, a w przypadku raka prostaty polega to na usunięciu całego gruczołu.
Czy wszyscy pacjenci wymagają interwencji chirurgicznej?
Stosowane są szczegółowe kryteria medyczne. Podstawowym kryterium wykluczenia są liczne przerzuty. Czyli jeżeli pacjent zgłosi się z zaawansowaną chorobą, z wieloma ogniskami nowotworowymi, to operacja prostatektomii może nie przynieść mu już wystarczających korzyści.
Niekiedy, we wczesnych stadiach raka prostaty dozwolona jest tzw. aktywna obserwacja. Ja osobiście jestem krytycznie nastawiony do tej metody. Obserwowanie – co widzę codziennie w swoim gabinecie – prowadzi do tego, że rak się u tych pacjentów rozwija, staje się bardziej złośliwy i często nieuleczalny. Choć to działanie zgodne z wytycznymi, przestrzegam: trzeba być bardzo ostrożnym i nie zwlekać, by sytuacja ta nie zakończyła się dla pacjenta źle.
Jacy pacjenci przychodzą, żeby zoperować raka prostaty za pomocą robota?
Pacjentów, którzy trafiają do mnie, mogę podzielić na dwie główne grupy. Pierwsza to pacjenci z zaawansowanymi nowotworami, z trudną sytuacją anatomiczną, chorobami towarzyszącymi, np. z otyłością, którym odmówiono operacji w centrach z mniejszym doświadczeniem.
Druga grupa, to pacjenci świadomi, oczytani, którzy wiedzą, jak ryzykowna jest taka operacja, jeżeli przeprowadzić ją w sposób niefachowy. To pacjenci, którzy chcą uzyskać jak najlepszy rezultat i w tym celu szukają doświadczonego operatora z wieloletnią praktyką i zgranym zespołem. To recepta na największą szansę na uniknięcie pieluch (nietrzymanie moczu) i problemów z erekcją.
Co się składa na dobry rezultat zabiegu robotem w raku prostaty?
Są trzy elementy, które pozwalają ocenić w pełni satysfakcjonujący medyczny efekt. Po pierwsze, całkowite usunięcie raka. Po drugie, zachowanie funkcji urologicznych, to jest trzymanie moczu. I po trzecie, zachowanie erekcji. Tak naprawdę chodzi więc o normalne funkcjonowanie po operacji, możliwość pozostania aktywnym zawodowo czy rodzinnie. W przeciwnym wypadku mężczyzna w wieku 50 lat jest wyleczony z raka prostaty, ale zostaje zmuszony do codziennego używania pieluch czy podkładów higienicznych, co jest dla mężczyzny okaleczające i frustrujące.
Świadomi pacjenci wiedzą, że największą szansę, by uzyskać pełny rezultat mają, decydując się na zabieg wykonany przez doświadczonego operatora. A doświadczony operator, jak wynika z badań opublikowanych w fachowej literaturze medycznej, czyli w najlepszych światowych czasopismach urologicznych, to ten, który robotem osobiście i w całości wykonał co najmniej 500-1000 operacji.
Mamy w Polsce coraz więcej ośrodków, w których wykonuje się operacje prostaty w asyście robota. Jak wybrać ten odpowiedni?
Rzeczywiście, pacjenci, którzy szukają lekarza po to, by zoperować raka prostaty, mają duży wybór. W Polsce jest już około 40 robotów – czyli około 40 ośrodków, które te operacje wykonują. Wybór ośrodka to dla pacjenta życiowa decyzja, bo jeśli po operacji pacjent ma powikłania takie jak ciągłe nietrzymanie moczu, to praktycznie nie da się sytuacji odwrócić. Takich powikłań nie poprawia się metodą da Vinci.
Nietrzymania moczu albo zaburzeń erekcji w takich przypadkach nie da się wyleczyć?
Niestety często jest na to za późno albo jest to bardzo trudne.
Co może zrobić pacjent, żeby zminimalizować ryzyko powikłań?
Podpowiem kilka pytań, które pacjent powinien zadać, idąc na rozmowę przed operacją, nie można się krępować czy obawiać ich zadania, od odpowiedzi zależy rezultat. Jeżeli odpowiedzi nie są satysfakcjonujące i wyczerpujące, proszę poszukać innego ośrodka i ponownie je zadać. A po dwóch, trzech rozmowach podjąć świadomą decyzję, bo – tak jak mówiłem – od wyników operacji nie ma odwrotu.
Po pierwsze: od kiedy dany ośrodek posiada system robotyczny?
Nie tylko operator jest ważny, liczy się cały zespół. Jeśli ośrodek ma robota od miesiąca, to zespół jest niedoświadczony.
Po drugie: czy system robotyczny jest autoryzowany? Czy pochodzi od oficjalnego producenta i dystrybutora tej maszyny w Polsce?
Wiadomo, że część robotów jest nieautoryzowana, nie są serwisowane przez autoryzowanego dystrybutora producenta sprzętu. Trudno mieć zaufanie do takiej aparatury i do ośrodka, który decyduje się na takie oszczędności.
I po trzecie – i jest to pytanie kluczowe: ile operacji raka prostaty robotem da Vinci wykonał lekarz osobiście, w całości?
Jak już mówiłem, według fachowej literatury medycznej, by mówić o ekspercie, potrzeba minimum 500-1000 operacji.
Liczą się wcześniejsze doświadczenia z innymi metodami?
Tu nie chodzi o to, że ktoś zrobił wcześniej 300 operacji otwartych i uważa, że ma już wystarczające umiejętności. Nie, operator, który się przesiada na robota, uczy się od nowa.
A czego się trzeba nauczyć?
Wszystkiego. Pod względem technicznym przeprowadzenie tej operacji to jest całkowita zmiana, zupełnie inna filozofia operowania. Kroki, które trzeba wykonać, są zupełnie inne.
Dobry rezultat operacji za pomocą robota zależy od tego, jak potraktujemy struktury anatomiczne, które mają charakter jednomilimetrowych błon. Właśnie one odpowiadają za trzymanie moczu czy erekcję. Jeżeli błonę przetniemy, to taka funkcja będzie stracona. A z kolei zachowanie tych struktur jest warunkiem normalnego funkcjonowania pacjenta po operacji. Podczas operacji otwartej operator często nie jest w stanie ich zachować, a operując w asyście robota, trzeba poświęcić dużo czasu i uwagi temu, żeby pieczołowicie, włókienko po włókienku, te milimetrowe błonki, nie uszkadzając, oddzielić od prostaty.
Oznacza to, że operuje człowiek?
W 100 proc. operuje człowiek, a robot jest tylko narzędziem. I od doświadczenia człowieka zależy rezultat operacji. Da Vinci nazywany jest robotem – ale to błędna nazwa, bo tak naprawdę jest telemanipulatorem. Przenosi ruchy operatora do wnętrza ciała człowieka w zminiaturyzowany sposób, umożliwiając precyzyjne wykonanie operacji. To technicznie skomplikowana czynność, wymagająca dużej liczby powtórzeń, o której mówiliśmy. Dodatkowo robot umożliwia widzenie pola operacyjnego w powiększeniu dziesięcio-, a nawet dwudziestokrotnym. Między innymi to pozwala na przeprowadzenie operacji z precyzją do ułamka milimetra.
A Pan gdzie zdobywał doświadczenie?
Robotyką zajmuję się od roku 2012. Zanim zacząłem wykonywać zabiegi w Polsce, przez siedem lat pracowałem w Niemczech w największej klinice robotycznej w Europie. Tam przeszedłem całą ścieżkę kariery od lekarza rezydenta do ordynatora (niem. Oberarzt). W szpitalu robimy je od 2018 r., a zespół urologów operujących metodą da Vinci składa się z trzech osób. Wykonałem w sumie ponad 2 tys. zabiegów.
Operuje pan w asyście robota, są jednak jeszcze inne techniki wykonywania operacji raka prostaty np. zabiegi laparoskopowe czy klasyczne. Jakie są różnice między tymi metodami?
Gdybyśmy mieli prowadzić akademickie rozważania na ten temat, to takie porównanie jest trudne, bo trzeba wziąć pod uwagę wiele kryteriów. Z praktycznego punktu widzenia różnice w uzyskiwanych rezultatach są zasadnicze, bo jeśli porównamy dobrze wykonaną operację da Vinci, przeprowadzoną przez doświadczonego operatora w doświadczonym zespole, to wiąże się ona z dużo mniejszym ryzykiem komplikacji niż zabieg laparoskopowy lub operacja metodą otwartą, czyli klasyczną, wykonane przez doświadczonych operatorów. Precyzja, którą umożliwia robot, pozwala zrobić tę operację skuteczniej.
Chodzi o wszystkie aspekty funkcjonowania pacjenta po operacji – usunięcie nowotworu jako główny powód leczenia, ale z jednoczesnym zachowaniem trzymania moczu i zachowaniem funkcji seksualnych.
Dlatego apeluję: Pacjencie, pytaj! Przed każdą operacją.
Rozmawiała: Dorota Bardzińska
