„To bardzo bolesna choroba skóry i tkanki podskórnej. Ból nerwowy pozostaje przez wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat. Wymaga interwencji za pomocą silnie działających leków przeciwbólowych” – rozmowa z dr n. med. Grażyną Cholewińską, ordynator w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym w Warszawie.
Czy w Wojewódzkim Szpitalu Zakaźnym są hospitalizowane osoby chore na półpasiec?
Oczywiście, bardzo często. Półpasiec to choroba wirusowa, powoduje ją wirus Varicella zoster, który wywołuje dwie jednostki chorobowe. Przy pierwszym zetknięciu wirus wywołuje ospę wietrzną. Po przechorowaniu organizm nie pozbywa się wirusa, potrafi on przetrwać w zwojach czuciowych nerwów nawet przez wiele dziesiątków lat. Osoby dorosłe, szczególnie starsze lub z deficytem immunologicznym, są narażone na to, że wirus „budzi się”, namnaża się i powoduje chorobę zwaną półpaścem. Sama nazwa „półpasiec” pochodzi od tego, że pęcherzyki i zmiany na skórze występują po jednej stronie ciała.
Półpasiec to nie jest błaha choroba, skoro chorzy trafiają do szpitala?
To bardzo bolesna choroba skóry i tkanki podskórnej zarówno w okresie ostrym, kiedy pokazują się wykwity na skórze, jak i po wygojeniu zmian skórnych. Ból nerwowy (neuropatyczny) pozostaje przez wiele tygodni, miesięcy, a nawet lat. Ten ból wymaga interwencji za pomocą silnie działających leków przeciwbólowych; czasem są to leki narkotyzujące, opiatowe. Konsekwencją jest niestety przyzwyczajenie do tych leków, zwłaszcza przez osoby starsze. Pacjenci często są kierowani do poradni leczenia bólu, gdzie mają specjalne zabiegi, zastrzyki podawane do nerwu, by uśmierzyć ból. Jest on tak silny, ponieważ choroba przebiega wzdłuż nerwów. Pod skórą przebiegają włókna nerwowe, które są zmienione zapalnie, uszkodzone przez proces chorobowy. Przewlekły ból to najczęstsze powikłanie, ale niejedyne, bo jest to wirus neurogenny: może spowodować m.in. zapalenie opon mózgowych i mózgu, wirusowe zapalenie płuc u osób starszych, a u młodszych – zapalenie nosa, gardła, zatok.
Dla kogo choroba jest szczególnie niebezpieczna?
Dla osób starszych, a także tzw. immunoniekompetentnych, czyli takich, które mają obniżoną odporność. Są to szczególnie pacjenci hematoonkologiczni, tzn. z białaczką, chłoniakiem, ziarnicą złośliwą, a także osoby z nowotworami, po przeszczepach narządów, po usunięciu śledziony, HIV-dodatni, w okresie pełnoobjawowego AIDS, z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem układowym, autoimmunologiczną chorobą tarczycy Hasihmoto. Kiedy niewydolność układu immunologicznego jest wyraźna i istotna, wirus to wykorzystuje, zaczyna się namnażać i powoduje wysiew na skórze w postaci pęcherzyków.
Część pacjentów ma tak poważne objawy, że musi być leczona w szpitalu?
Większość osób z deficytem immunologicznym w przebiegu swojej choroby podstawowej ma ciężki przebieg półpaśca. Często są kierowane do szpitala zakaźnego. W większości przypadków charakterystyczny jest początek choroby: od 3 do 5 dni przed pojawieniem się wykwitów na skórze pacjent ma ogólne objawy infekcyjne: osłabienie, ból głowy, stan podgorączkowy. W niektórych miejscach może się pojawić mrowienie, drętwienie, swędzenie czy ból: to zapowiedź, że za chwilę pokażą się na skórze pęcherzyki z płynem surowiczym. Znajduje się w nim aktywny wirus, który się namnaża. W zależności od lokalizacji zmian półpaścowych możemy mieć do czynienia z półpaścem głowy (zmiany występują wzdłuż unerwienia nerwu twarzowego), piersiowym, lędźwiowym (najczęściej występującym). Bywa też uszkodzenie nerwów czaszkowych, zespół Ramsaya Hunta (tzw. półpasiec uszny; dochodzi do zajęcia zwoju kolanka nerwu twarzowego, pojawia się ból w uchu, wysypka pęcherzykowa w okolicy małżowiny usznej, osłabienie słuchu lub zaburzenia równowagi, często z porażeniem nerwu twarzowego – przyp. red.).
Muzyk Justin Bieber pokazał w internecie swoje zdjęcia, na których było widać, że miał uszkodzenia nerwu słuchowego i porażenie połowy twarzy. Nie mógł śpiewać, powieka mu się nie domykała, usta się nie domykały, płyny wylewały mu się z ust. To nie jest banalna choroba.
Znam pacjentów, którzy zachorowali na półpasiec podczas terapii onkologicznej, a zwłaszcza radioterapii, która działa na skórę. Musieli mieć przerwane leczenie, gdyż ostra choroba zakaźna jest przeciwwskazaniem kontynuowania leczenia onkologicznego czy radioterapii.
W szpitalu są też osoby starsze, które zachowały na półpasiec. Wystarczy długotrwały stres, depresja np. po śmierci małżonka, aby rozwinęła się ciężka postać półpaśca. Ryzyko rośnie wraz z wiekiem. Od 50. roku życia zaczynają się procesy degradacyjne układu immunologicznego. Im osoba starsza, tym większe ryzyko, że pojawi się półpasiec, a ból neuropatyczny będzie silniejszy i większy. Prosimy pacjenta, by na 10-stopniowej skali zaznaczył swój ból: zwykle pacjenci z półpaścem zaznaczają 9 lub 10. Ból nie daje spać, powoduje depresję.
Są badania naukowe, które dowodzą, że osoby po przebyciu ostrej fazy półpaśca mają zwiększone ryzyko zmian w naczyniach krwionośnych, większe ryzyko udaru mózgu czy zawału, ponieważ procesy immunologiczne wyzwalają cytokiny, które powodują odkładanie się skrzeplin w małych naczyniach krwionośnych. To nie jest banalna choroba.
Komu zaleciłaby Pani zaszczepienie się przeciw półpaścowi?
Najskuteczniejszą metodą zapobiegania chorobie i jej powikłaniom są szczepienia ochronne. Szczepionka przeciw półpaścowi jest dwudawkowa. W Charakterystyce Produktu Leczniczego mowa jest o profilaktyce półpaśca szczepieniem u dwóch kategorii osób. Po pierwsze u wszystkich osób powyżej 50 lat, a po drugie u osób od 18. roku życia o wysokim ryzyku zachorowania na półpasiec, czyli u osób, które mają choroby towarzyszące. Skuteczność szczepienia wynosi ponad 90 proc. w populacjach wysokiego ryzyka. Szczepionka jest dobrze przebadana. Szczepienia zaleca CDC i szereg towarzystw naukowych, m.in. Polskie Towarzystwo Wakcynologii, Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej, Polskie Towarzystwo Dermatologiczne, Polskie Towarzystwo Badania Bólu.
Od niedawna szczepionka w Polsce jest refundowana w 50 proc. dla pacjentów 65 plus mających choroby współistniejące. Optymalnie byłoby, gdyby dla tej grupy było to szczepienie bezpłatne?
Na pewno tak, dziś 50- czy 60-latek musi zaszczepić się pełnopłatnie. Jednak to bardzo dobrze, że tak szybko pojawiła się refundacja, przynajmniej dla części osób. To początek, być może refundacja zostanie rozszerzona, podobnie jak to było ze szczepionką przeciw grypie. Na pewno bardzo ważne jest to, żeby miały możliwość zaszczepienia się wszystkie osoby starsze, a dla nich bariera finansowa jest poważnym problemem. Ważne jest też to, żeby zaszczepiły się osoby młodsze mające obniżoną odporność. Zaszczepić można się równocześnie przeciw innym chorobom, m.in. grypie, pneumokokom, tężcowi, ksztuścowi.
Widząc pacjentów u siebie w klinice, poleciłaby Pani szczepionkę?
Zdecydowanie tak. Gdy pytam pacjentkę, dlaczego nie zaszczepiła się mimo dużych obciążeń chorobowych, które stanowią ryzyko ciężkiego przebiegu półpaśca, to mówi, że nie wiedziała, że jest szczepionka, że gdyby wiedziała, to by się zaszczepiła. O tej chorobie trzeba mówić. Niedawno był „Tydzień świadomości półpaśca”, wiele materiałów pojawiło się w mediach, wiele osób usłyszało o chorobie i o szczepieniu. Ważne, aby lekarze rodzinni przypominali o szczepieniu.
Półpasiec powoduje, że zasadnicza choroba pacjenta postępuje. Jeden z moich pacjentów miał raka pęcherza moczowego, był po operacji, miał naświetlania. Po dwóch cyklach musiał przyjść do szpitala zakaźnego, bo zachorował na rozsiany półpasiec. Przerwano leczenie onkologiczne na kilka miesięcy, bo cały czas utrzymywał się ból. W tym czasie pojawił się przerzut do płuca.
Jeszcze jedna kwestia: leki przeciwbólowe stosowane w leczeniu neuralgii popółpaścowej są bardzo silne. Znam starsze osoby, które po trzech tygodniach przyjmowania leków opiatowych były od nich uzależnione. Mimo że większość ludzi choruje tylko raz w życiu na półpasiec, to 6-8 proc. osób choruje kilka razy w życiu. Znam pacjentów, którzy nawet trzykrotnie chorowali na półpasiec. Nikt z nas nie wie, czy za kilka lat nie zachoruje na chorobę onkologiczną, nie będzie potrzebował przeszczepienia nerki, podawania leków immunosupresyjnych, co zniszczy odporność organizmu. Wtedy można znaleźć się w tej grupie 6-8 proc. pacjentów, którzy zachorują kolejny raz. Nie warto ryzykować.
