U pacjentów, którzy w pierwszej linii leczenia szpiczaka otrzymywali lenalidomid lub bortezomib i doszło do wznowy choroby, w drugiej linii trzeba zastosować terapie bez tych leków. Skuteczniejsze są schematy trójlekowe niż dwulekowe, czekamy na możliwość ich stosowania u naszych pacjentów – mówi prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów.
Katarzyna Pinkosz: Leczenie szpiczaka bardzo się zmienia, pojawiają się nowe leki, nowe schematy leczenia, dzięki czemu życia pacjentów tą chorobą wydłuża się, a sama choroba coraz częściej staje się chorobą przewlekłą. Jak jednak wygląda sytuacja pacjentów, którzy w pierwszej linii leczenia otrzymywali lenalidomid lub bortezomib? Czy obecnie mają szansę na optymalne leczenie?
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Giannopoulos: Na listopadowej liście refundacyjnej nie pojawiły się żadne nowe terapie dla chorych na szpiczaka. Cały czas czekamy na decyzję refundacyjną w pierwszej linii, rozszerzającą dostępność daratumumabu dla pacjentów niekwalifikujących się do przeszczepienia szpiku.
Dużym problemem zaczyna już też być leczenie drugiej linii, ponieważ większość pacjentów będzie przyjmowała w pierwszej linii lenalidomid lub bortezomib, które są podawane do czasu wystąpienia oporności. Nie można więc stosować ich w drugiej linii leczenia.
Co tym pacjentom można dziś zaproponować i czy to jest optymalne?
Na pierwszy plan wysuwają się tu terapie z karfilzomibem. Obecnie w programie lekowym mamy tylko refundowany schemat dwulekowy – Kd (karfilzomib plus deksametazon). Nie mamy dostępnych schematów trójlekowych, dołączających przeciwciało anty CD38, czyli daratumumab lub izatuksymab. Schematy trójlekowe w porównaniu ze schematem Kd znacznie wydłużyły czas do progresji choroby. Jeśli mamy możliwość stosowania leczenia w oparciu o Kd, to nie powinno być to samo Kd (jak obecnie w Polsce), najlepiej, gdyby ta terapia była połączona z kolejną cząsteczką. Najbardziej zaawansowany proces refundacyjny dotyczy schematu DaraKd, czyli daratumumab, karfilzomib, deksametazon. Jest to ważny schemat dla chorych na szpiczaka, bardzo skuteczny i bardzo potrzebny pacjentom, którzy w pierwszej linii otrzymywali schemat z lenalidomidem.
Jak wygląda skuteczność schematu Dara Kd (daratumumab, karfilzomib, deksametazon) w stosunku do schematu dwulekowego (Kd)?
W porównaniu do schematu Kd kluczowa jest większa skuteczność. Była ona oceniana w badaniu CANDOR, gdzie porównywano ją w tych samych populacjach pacjentów – byli oni kwalifikowani albo do schematu Kd albo do schematu Dara Kd. Wyniki tego badania fazy trzeciej zmieniły nasze postrzeganie skuteczności terapii. W przypadku zastosowania schematu trójlekowego czas do progresji choroby był istotnie przedłużony. Ryzyko progresji choroby zostało zmniejszone o 40 proc.; to bardzo dużo, jak na terapię drugiej linii.
Taka terapia w drugiej linii byłaby najbardziej wskazana dla grupy pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali lenalidomid lub mają oporność na lenalidomid. W takich przypadkach możliwości terapeutyczne są ograniczone, dlatego to terapia bardzo ważna dla pacjentów.
Często są to pacjenci w dobrym stanie ogólnym?
Jest to bardzo zróżnicowana grupa. Większość pacjentów chorujących na szpiczaka to osoby po 65. roku życia. Do terapii darabumumab, karfilzomib, deksametazon mogliby być kwalifikowani pacjenci, którzy nie otrzymywali przeszczepienia w pierwszej linii leczenia. Mogłyby z niej też skorzystać osoby młodsze z nawrotem szpiczaka, mimo zastosowania optymalnej terapii w pierwszej linii, włącznie z przeszczepieniem.
Dla młodszego pacjenta po przeszczepieniu będziemy szukali terapii, która w pełni zapewni optymalną kontrolę choroby po to, aby ta osoba mogła być aktywna zawodowo. W przypadku osób starszych zwracamy uwagę na aktywność społeczną, wypełnienie roli dziadka/ babci w rodzinie, co też jest niesłychanie ważne. Schemat zawierający lek podawany podskórnie (daratumumab), dożylnie (karfilzomib) oraz trzeci lek sterydowy (doustnie) może być odpowiedni. Celem naszego leczenia jest to, żeby aby ani sama choroba, ani jej leczenie nie wpływały w sposób istotny na życie codzienne pacjenta. Wiadomo, że nie jest to proste, jednak nowoczesne terapie w dużej mierze mogą to zapewnić.
Kilku nowych schematów brakuje w programie lekowym szpiczaka, ale schemat trójlekowy w drugiej linii byłby jednym z tych ważniejszych?
Myślę, że tak, na pewno takie leczenie jest w tej chwili bardzo potrzebne dla pacjentów, którzy otrzymywali lenalidomid; wiadomo, że nie można tego leku powtórzyć, a większość schematów trójlekowych zawiera w składzie ten właśnie lek, dlatego tak ważna jest możliwość wyboru schematu niezawierającego lenalidomidu, a o bardzo wysokiej skuteczności.
W leczeniu szpiczaka wiele się zmienia, wchodzą nowe leki; przeciwciała dwuswoiste, technologia CAR-T. Technologia CAR-T ma na razie swoje ograniczenia w dostępności, ponieważ jest tak duże zapotrzebowanie w krajach, gdzie ten lek jest dostępny (Europa Zachodnia, Stany Zjednoczone), że Polska nie jest dla nich priorytetem. Mam nadzieję, że się to zmieni. Wiemy też, że w Polsce są prowadzone badania kliniczne z CAR-T i z nowymi przeciwciałami dwuswoistymi. Liczymy, że dostępność poprawi skuteczność leczenia późniejszych linii szpiczaka.
Czy dziś można już uznać, że szpiczak jest chorobą przewlekłą dla większości chorych? Po coraz skuteczniejszych schematach pierwszej linii pojawiają się coraz skuteczniejsze schematy także w drugiej i kolejnych liniach?
U wielu osób – tak, trzeba jednak pamiętać, że nie tylko dostępność do leczenia jest ważna, ale również kwestia rozpoznania choroby. Jeśli rozpoznanie jest opóźnione, to nadal spory odsetek pacjentów w ciągu pierwszego roku od rozpoznania umiera.
Na pewno mamy dobre informacje, widzimy, że czas całkowitego przeżycia znacznie się wydłużył. W Stanach Zjednoczonych średnio wynosi on nawet powyżej 10 lat, w Polsce te statystyki nie są na razie tak optymistyczne, szczególnie dla pacjentów, którzy nie byli kwalifikowani do przeszczepienia.
Liczę, że decyzje refundacyjne ostatnich lat zdecydowanie poprawią sytuację pacjentów. U wielu z nich możemy mówić, że jest to choroba przewlekła.
Byłbym jednak ostrożny w mówieniu, że mamy świetne informacje dla wszystkich, chociaż na pewno widać poprawę rokowania. Bardzo ważne jest jednak jak najszybsze rozpoznanie choroby, rozpoczęcie leczenia i dostęp do skutecznych terapii.
