Mamy rok 2023. SpaceX tworzy system telekomunikacyjny w kosmosie, sztuczna inteligencja potrafi zdiagnozować chorego, a jednak nadal trzecim powodem śmierci pacjentów są błędy medyczne. Ich duża część dotyczy przygotowywania leków lub nieprawidłowości w czasie ich podawania. Istnieje dobre rozwiązanie, o którym opowiada dr hab. Maciej Stawny, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Chemii Farmaceutycznej Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu.
Rozwój. To niezbędny proces, którego wymaga służba zdrowia w Polsce. Mówią o tym głośno pacjenci, ale również pielęgniarki, lekarze i farmaceuci. To właśnie ta ostatnia grupa jest odpowiedzialna za leki w szpitalach, a jej potencjał nadal nie jest w pełni wykorzystywany.
Pacjent powinien być na pierwszym miejscu. Tymczasem wydaje się, że częściej, niż o jego dobro, chodzi o pieniądze. To prawda?
Na system ochrony zdrowia powinniśmy patrzeć przez pryzmat pacjenta i jego dobro. To bezapelacyjnie najważniejsze. …ale czy tak właśnie jest w praktyce? Za czynnik istotnie zwiększający jakość leczenia szpitalnego uważa się wdrażanie standardów akredytacyjnych, czyli zestawu wymagań jakościowych, dotyczących wszystkich aspektów funkcjonowania szpitala. W praktyce, szpital akredytowany funkcjonuje według zasad określonych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.
Standardy akredytacyjne bardzo podnoszą jakość świadczonych w szpitalu usług medycznych. Ich wprowadzenie wymaga często zwiększonych nakładów finansowych oraz znacznego zaangażowania personelu. Konieczne jest więc, aby wraz z uzyskaniem certyfikatu akredytacyjnego, szpital otrzymywał dodatkowe środki finansowe, które pozwolą na pracę zgodnie z wypracowanymi standardami.
Jednym z istotnych elementów standardów akredytacyjnych jest zapewnienie bezpiecznej farmakoterapii oraz jakości podawanych leków. Można to uzyskać jednie poprzez sporządzanie leków w aptekach szpitalnych oraz obecność farmaceutów klinicznych na oddziałach szpitalnych. Rozwiązania takie wiążą się z koniecznością dostosowania infrastruktury apteki, zwiększeniem liczby personelu, zmian logistycznych, a to w efekcie duże nakłady finansowe dla szpitala. Na pozór może się wydawać, że udział farmaceutów szpitalnych w procesie terapeutycznym nie jest niezbędny do ratowania ludzkiego życia.
A jednak! – grzmią farmaceuci i statystyki. Nieprawidłowości i pomyłki w zakresie sporządzania i podawania leków na oddziałach szpitalnych to nic innego jak błędy medyczne, które mają realny wpływ na skuteczność leczenia i długość hospitalizacji, a wynikające z braku obecności odpowiedniej liczby farmaceutów w szpitalu.
Jak to się ma do zachodnich standardów?
Od lat 80. w Europie Zachodniej i Stanach Zjednoczonych za leczenie pacjentów odpowiada zespół profesjonalistów, a wśród nich należy wymienić lekarzy, pielęgniarki i farmaceutów, którzy czynnie biorą udział w procesie decyzyjnym dotyczącym farmakoterapii. To właśnie farmaceutów w tym zespole uważa się za ekspertów w zakresie leków i to oni są w dużej mierze odpowiedzialni za stosowaną farmakoterapię.
W Polsce niestety nie istnieje jeszcze zawód farmaceuty klinicznego. Tylko w nielicznych szpitalach spotkać można przedstawicieli tej grupy zawodowej aktywnie uczestniczących w leczeniu pacjentów. Aktualnie głównym zadaniem farmaceutów w szpitalach jest prowadzenie gospodarki magazynowej lekami i wyrobami medycznymi oraz, w ograniczonym zakresie, sporządzanie leków w dawkach indywidualnych.
Z założenia wszystkie leki powinny być sporządzane w aptekach szpitalnych. W Polsce wciąż jest z tym problem. Niestety wiele z nich, w tym także leki wysokiego ryzyka, są sporządzane na oddziałach przez personel pielęgniarski. Istnieje dysonans pomiędzy tym, co mówi prawo farmaceutyczne i ustawa o zawodzie farmaceuty, a tym co się realnie dzieje w szpitalach. Tylko zwiększanie świadomości w zakresie bezpiecznej farmakoterapii oraz rozwiązania systemowe mogą coś zmienić.
To o czym mówię, nie wynika wcale z niechęci farmaceutów, a raczej z niedofinansowania aptek szpitalnych, braków kadrowych oraz braku poparcia kierownictwa szpitali do wprowadzania zmian. Jest wiele małych szpitali, gdzie w aptece szpitalnej pracuje tylko kierownik apteki. Czy jest on w stanie jednoosobowo zapewnić funkcjonowanie apteki, zająć się sporządzaniem leków oraz czuwać nad bezpieczeństwem farmakoterapii na oddziale?
Wszędzie jest aż tak źle?
Nie wszędzie sytuacja jest aż tak tragiczna. Farmacja szpitalna w Polsce prężnie funkcjonuje w dwóch obszarach – leku cytotoksycznego oraz żywienia pozajelitowego. Dr hab. Maciej Stawny przypomina, że od lat funkcjonują standardy farmacji onkologicznej i standardy w zakresie przygotowania mieszanin do żywienia pozajelitowego. Jest to jednak kropla w morzu potrzeb.
Brakuje cały czas zasad postępowania z lekiem infuzyjnym. Problem ten łączy farmaceutów i pielęgniarki. Zazwyczaj te dwa zawody pracują obok siebie, a nie współpracują na tyle ściśle w zakresie bezpieczeństwa farmakoterapii jak sugerowałyby rekomendacje światowe. To duży problem. Kierownik apteki szpitalnej jest osobą odpowiedzialną za całą farmakoterapię na terenie szpitala, w tym także aspekty związane z podawaniem leków na oddziale.
Dochodzimy do prawdy oczywistej: lekarstwem na problem jest zmiana systemu?
Tak, zmiana systemu to dążenie do rozwoju. Mimo, że kierownik apteki nie zawsze uczestniczy w farmakoterapii na oddziale, wciąż jest osobą odpowiedzialną za tę część leczenia pacjenta. I właśnie dlatego każdy szpital powinien regulować takie sytuacje określonymi procedurami. W zakresie całej farmakoterapii powinien autoryzować je kierownik apteki.
Farmaceuci to niewykorzystany potencjał polskich szpitali. Swoją wiedzą i umiejętnościami mogliby wspomagać lekarzy w leczeniu pacjentów. W Stanach Zjednoczonych i Kanadzie farmaceuci mają uprawnienia do ordynowania leków. W ten sposób odciążają lekarzy, którzy mogą poświęcać się diagnostyce i czynnościom zabiegowym. Dodatkowo przeniesienie czynności związanych ze sporządzaniem leków z punktów pielęgniarskich do aptek szpitalnych nie tylko wpłynęłoby na poprawę bezpieczeństwa oraz jakości przygotowywanych preparatów, ale również pozwoliłoby ograniczyć czynności niezwiązane z opieką nad chorym a wykonywane przez personel pielęgniarski.
Co z mariażem zdrowia i ekonomii?
Niepełne podawanie leku – to dramat dla pacjenta i dramat dla systemu ochrony zdrowia. Produkty lecznicze przeznaczone do infuzji podawane są najczęściej w powolnych wlewach w określonym czasie. To niezbędne dla zachowania bezpieczeństwa pacjenta. Okazuje się, że w wielu przypadkach w drenie aparatu do przetoczeń po zakończonej infuzji pozostaje niewykorzystana część leku, co może wpływać na skuteczność leczenia pacjentów. Zmarnowany lek to także koszty. Jeśli lek kosztuje złotówkę, a w drenie pozostanie 10% dawki, to strata wynosi 10 groszy. Jeśli jednak jego koszt to 50 tys. złotych za dawkę to zmarnowane zostanie 5 tys. złotych.
Rozwiązaniem jest zmiana podejścia do sposobu podawania leku. Stosując leki o wąskim indeksie terapeutycznym oraz preparaty wysokokosztowe można zastosować przepłukiwanie nadkomorowe po zakończonej infuzji. Jest to rozwiązanie bardzo proste i pozwalające na podanie pełnej dawki zaordynowanego leku.
Identyfikacja tego rodzaju problemów lekowych wymaga funkcjonowania w szpitalu serwisu infuzyjnego, czyli interdyscyplinarnego zespołu czuwającego nad bezpieczeństwem terapii infuzyjnej. Tego typu zespoły funkcjonujące w szpitalach to gwarancja jakości.
Jak zostać farmaceutą szpitalnym?
Jedną z możliwych ścieżek zawodowych absolwentów kierunku farmacja jest zatrudnienie w aptece szpitalnej. Niewiele uczelni realizuje jednak program nauczania, który uwzględnia przedmioty zawodowe związane z farmacją szpitalną. Sprawia to, że młodzi farmaceuci kończąc studia nie czują się przygotowani do wykonywania zawodu w warunkach szpitalnych. Jest to jedną z przyczyn mniejszego zainteresowania apteką szpitalna niż pracą w innych obszarach farmacji. Farmaceuci zatrudnieni w aptece szpitalnej mogą jednak pogłębić swoją wiedzę poprzez uczestniczenie w kursach specjalizacyjnych z farmacji szpitalnej.
Rozwiązaniem systemowym mogącym wpłynąć na rozwój i zmiany w systemie ochrony zdrowia jest zmiana kierunków i zakresu kształcenia zawodów medycznych. Obecnie trwają prace nad nowelizacjami programów kształcenia specjalizacyjnego lekarzy i farmaceutów. Nowy program specjalizacji w zakresie farmacji szpitalnej czerpie ze światowych standardów nauczania tego zawodu i obejmu zarówno teoretyczne jak i praktyczne aspekty. Dodatkowo pojawił się zapis o konieczności prowadzenia minimum 50% zajęć przez praktyków zawodu. Wniosek? Świat się zmienił w ostatnich 20 latach. Ale potrzebujemy kolejnych zmian i to pilnie – to o to apelują farmaceuci.
Biografia:
dr hab. Maciej Stawny, adiunkt w Katedrze i Zakładzie Chemii Farmaceutycznej Uniwersytetu Medycznego im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Zainteresowania badawcze dotyczą problematyki związanej z przygotowaniem płynów infuzyjnych w aptece szpitalnej, występowania u pacjentów reakcji alergicznych po podaniu substancji leczniczych oraz trwałości radiochemicznej substancji czynnych.
Rozmowę przeprowadziła Sandra Jankowska