Małe naczynka w płucach zaczynają się zwężać, zarastać, przez to krew nie może swobodnie przepłynąć przez płuca, a serce musi tłoczyć ją pod wysokim ciśnieniem: to tętnicze nadciśnienie płucne. Polska jest jednym z liderów leczenia w Europie, czekamy jednak na rejestrację leku nowej generacji, z którym wiążemy duże nadzieje: mówi prof. Marcin Kurzyna, kardiolog, który od lat zajmuje się leczeniem pacjentów z tym rzadkim schorzeniem. Katarzyna Pinkosz, Wprost: O nadciśnieniu tętniczym wiedzą wszyscy, za to tętnicze nadciśnienie płucne jest chorobą, o której rzadko kto słyszał. W trudnej sytuacji są zwłaszcza pacjenci, którzy przez wiele miesięcy, a czasem nawet lat chodzą od lekarza do lekarza, szukając diagnozy i pomocy. Jakie objawy mogą spowodować podejrzenie, że rozwija się ta choroba?
Prof. Marcin Kurzyna: Objawy na początku są bardzo niecharakterystyczne. Właściwie zawsze jest to duszność w czasie wykonywania wysiłku fizycznego i mniejsza wydolność fizyczna. Mogą to jednak być objawy różnych chorób układów krążenia i oddechowego, jak niewydolność serca, czy przewlekła obturacyjna choroba płuc. Takie objawy mogą być też wynikiem przemęczenia, przyrostu masy ciała czy niedokrwistości.
Nieleczona choroba rozwija się. Pojawiają się objawy bardziej charakterystyczne, jak obrzęki kończyn dolnych, duszność nawet po niewielkim wysiłku, silne osłabienie, zasłabnięcia, krwioplucie. To objawy już zaawansowanej choroby.
Objawy są początkowo mało charakterystyczne, stąd pewnie wielu pacjentów słyszy diagnozę, gdy jest już w bardziej zaawansowanym stanie?
Najprostszym podziałem stadiów choroby jest tzw. klasa czynnościowa NYHA, używana też w niewydolności serca. 3/4 pacjentów z nadciśnieniem płucnym znajduje się w trzeciej lub czwartej klasie czynnościowej NYHA w momencie rozpoznania choroby.
Pokazuje to, że choroba jest rozpoznawana późno, za późno. To nie jest dobrze: wczesne rozpoznanie oznacza prostsze leczenie; zwykle wystarcza wówczas farmakoterapia tabletkowa. Leczenie we wczesnej fazie jest też skuteczniejsze, dlatego bardzo zależałoby nam, żeby pacjenci byli rozpoznawani jak najwcześniej.
Pacjenci opowiadają, że zanim zostało u nich rozpoznane nadciśnienie płucne, często wcześniej słyszeli diagnozę np. astmy, niewydolności serca, nerwicy. Jakie badania wykonać, by potwierdzić (lub wykluczyć) nadciśnienie płucne?
Jest wiele medycznych algorytmów, które pomagają potwierdzić bądź wykluczyć tętnicze nadciśnienie płucne. Tak naprawdę jednak najprostszą i najbardziej uniwersalną metodą jest wykonanie echokardiografii serca. Standardowe badanie echo może bardzo przyczynić do postawienia rozpoznania.
Każdy pacjent, jeśli ma duszność, pogorszenie tolerancji wysiłku powinien mieć takie badanie wykonane?
Myślę, że tak, gdyż jest to proste i bezpieczne badanie, które dużo nam powie. W badaniu echokardiograficznym można wykryć szereg chorób serca – bezpośrednio lub pośrednio. Właśnie na przykład nadciśnienie płucne, które pierwotnie nie jest chorobą serca lecz chorobą naczyń w płucach, a serce jest jej ofiarą. Patrzymy, jak bardzo cierpi serce i na tej podstawie szacujemy, jak bardzo zaawansowana jest choroba naczyń w płucach.
Jak często występuje TNP i właściwie dlaczego się rozwija?
Tętnicze nadciśnienie płucne to choroba rzadka; w Polsce choruje na nią 1500-2000 pacjentów. W połowie przypadków jest to postać idiopatyczna.
Małe naczynka w płucach, które mają średnicę od 0,1 do 0,5 mm, z niewiadomych powodów zaczynają się zwężać, zarastać i tracić drożność. Przez to krew nie może swobodnie przepłynąć przez płuca i nabrać tlenu. Prawa komora serca musi pompować krew pod wyższym ciśnieniem, co z czasem prowadzi do jej niewydolności.
U drugiej połowy pacjentów z TNP znamy przyczynę. W Polsce drugą co do częstości przyczyną tętniczego nadciśnienia płucnego są wrodzone wady serca, które w dzieciństwie nie zostały rozpoznane lub zostały rozpoznane za późno. Kolejną przyczyną TNP są choroby układowe tkanki łącznej na czele z twardziną układową. Inne, zdecydowanie rzadsze przyczyny rozwoju TNP, to infekcja HIV, marskość wątroby i pewne polekowe reakcje.
Jedna z pacjentek opowiadała, że tętnicze nadciśnienie płucne rozwinęło się u po leczeniu onkologicznym, jako powikłanie. Czy jest to możliwe?
Tak. Jeden z leków stosowanych w przewlekłej białaczce szpikowej może mieć takie działanie. Pomaga wielu pacjentom z białaczką, bardzo skutecznie leczy problemy hematologiczne, ale u niewielkiego odsetka osób może powodować uszkodzenie naczyń krwionośnych w płucach i dochodzi do rozwoju tętniczego nadciśnienia płucnego.
Po raz pierwszy o polekowym nadciśnieniu płucnym świat usłyszał się w latach 70. ubiegłego wieku, gdy wprowadzono do użycia się leki zmniejszające łaknienie, takie jak aminoreks. Zauważono, że nagle pojawiło się wielu pacjentów z nadciśnieniem płucnym, co zapoczątkowało zainteresowanie tą chorobą i związkami między nią a przyjmowaniem różnych leków. Teraz leki zmniejszające łaknienie są pod tym względem bezpieczne; na pierwszy plan wysuwają się leki stosowane w onkologii, które mogą powodować tętnicze nadciśnienie płucne.
To prawda, że kobiety chorują częściej?
Zdecydowanie tak. Fenotyp choroby się zmienia, ale nadal typowa grupa pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym to młode osoby w wieku 30-40 lat, z dwukrotną przewagą liczebną kobiet nad mężczyznami Teraz więcej jest osób starszych, przewaga kobiet nie jest aż tak duża, ale nadal częściej chorują. Jest kilka teorii, dlaczego tak się dzieje, jednak żadna nie jest dobrze udokumentowana. Mówi się m.in. o roli żeńskich hormonów, o genach związanych z chromosomem Y, o umieraniu męskich płodów, ale tak naprawdę nie wiadomo, dlaczego częściej chorują kobiety.
W jaki sposób wygląda leczenie w momencie postawienia diagnozy? Jakie jest rokowanie pacjentów?
Tu mamy dobre wieści, z punktu widzenia pacjenta. Jeszcze 25 lat temu stwierdzenie nadciśnienia płucnego to był wyrok śmierci z odroczonym terminem wykonania, ponieważ połowa pacjentów umierała w ciągu 2,5 roku, a średni wiek zachorowania wówczas wynosił ok. 40 lat.
Przez ostatnie lata dokonał się bardzo duży postęp, jeśli chodzi o dostępność terapii nadciśnienia płucnego. Dziś mamy leki z trzech grup terapeutycznych; które często się się łączy. Jest tendencja, by – na wzór onkologii – prowadzić leczenie schematami wielolekowymi, zaczynając od razu bardzo agresywnie, a potem ewentualnie zmniejszać intensywność leczenia. Bardzo ważne jest to, że leczenie jest w pełni refundowane: tu wyrazy uznania dla Ministerstwa Zdrowia i NFZ, gdyż potrzeby pacjentów z tętniczym nadciśnieniem płucnym, jeśli chodzi o farmakoterapię, są w Polsce dobrze zaopatrzone.
W porównaniu z innymi krajami naszej części Europy Polska jest jednym z liderów, jeśli chodzi o dostępność terapii tętniczego nadciśnienia płucnego. Nie ustępujemy również wielu krajom Europy Zachodniej. Wszyscy teraz jednak czekamy na rejestrację leku nowej generacji (sotatercept), który będzie działał zupełnie inaczej.
Będzie on wpływał na molekularne podstawy tętniczego nadciśnienia płucnego. Jako środowisko wiążemy z nim duże nadzieje.
Co będą mogli zyskać pacjenci dzięki takiemu leczeniu?
To lek podawany w formie zastrzyku podskórnego raz na 3 tygodnie. Różnica w działaniu pomiędzy nim a lekami, które obecnie stosujemy (i pewnie nadal będziemy stosować, a nowy lek będzie dodatkiem) jest taka, że działa on „piętro głębiej”, jeśli chodzi o patomechanizm tętniczego nadciśnienia płucnego. Choroba powoduje, że naczynka zwężają się i zarastają. Obecnie reagujemy na to, podając substancje, które mają je rozszerzać i zapobiegać zarastaniu. Korygujemy deficyt (bądź nadmiar) pewnych substancji, które normalnie występują w naczyniu. Gdy jest za mało prostacykliny, to ją podajemy; jak jest za dużo endoteliny, to stosujemy leki, które blokują jej receptory. To jest działanie na poziomie humoralnym, natomiast nie dotykamy problemu, który powoduje te zaburzenia. Dzięki nowemu lekowi wchodzimy głębiej: już nie korygujemy nieprawidłowości, tylko próbujemy im zapobiegać. To molekularna odpowiedź na rozwój tętniczego nadciśnienia płucnego – stopień wcześniej na drodze rozwoju tej choroby.
Jak mogłoby to przełożyć się na rokowanie pacjenta?
Przede wszystkim na zmniejszenie śmiertelności. Przed erą nowoczesnego leczenia śmiertelność wynosiła 50 proc. w ciągu 2,5 roku; obecnie jest na poziomie 8 proc. w skali roku. To nadal dużo. Dzięki leczeniu poprawia się jakość życia, lepsza jest wydolność fizyczna, ustępują objawy niewydolności serca, nie ma konieczności hospitalizacji związanej z niewydolnością serca. To spowodowały leki, które już stosujemy. Nowy lek ma szansę jeszcze bardziej zmniejszyć śmiertelność oraz poprawić wskaźniki dotyczące jakości życia. Może też spowodować zmniejszenie konieczności wykonania transplantacji płuc albo odsunąć ją w czasie.
Z jakimi problemami dziś mierzą się pacjenci z tą chorobą?
Pacjenci mierzą się z ciężkością życia z chorobą. To choroba przewlekła, problemem jest to, że nie można jej wyleczyć i postępuje. Cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze też są chorobami przewlekłymi, na całe życie, natomiast można je dobrze kontrolować. W tym przypadku tak jeszcze nie jest. Zadaniem lekarzy jest maksymalnie przedłużyć życie i maksymalnie poprawić jakość funkcjonowania pacjentów. Ogromnym problemem jest duszność. A jakim jest wyzwaniem, można samemu się przekonać, wykonując tzw. test słomki.
Zatkać palcami nos i próbować oddychać przez słomkę trzymaną w ustach? Trudno tak funkcjonować…
A pacjenci tak mają cały czas: to uczucie ciągłego braku powietrza, ograniczeń fizycznych, które powodują trudności w codziennym funkcjonowaniu, wykonywaniu obowiązków domowych, zakupów, opiece nad dziećmi. Osoby z tętniczym nadciśnieniem płucnym to często osoby młode, które powinny żyć pełnią życia, uprawiać sport, nawiązywać przyjaźnie i związki osobiste. A one zastanawiają się, kiedy jechać do szpitala po leki; czy będą mieć siłę wyjść na spacer, czy leki dobrze działają, jak sobie radzić z działaniami niepożądanymi… Niektóre leki podawane w ciągłych wlewach powodują konieczność implantowania na stałe cewnika, który wystaje jako biała rurka na dekolcie i łączy się z przenośną pompą. Postrzeganie własnego ciała, własnej osoby jest przez to zaburzone. Żeby to zmienić, kluczem jest wczesne rozpoznanie, szybkie rozpoczęcie terapii i jak najskuteczniejsze leczenie.
