– Zazwyczaj dyrektorzy placówek medycznych, którzy oferują lekarzom astronomiczne wynagrodzenia, jednocześnie borykają się z największymi zadłużeniami. Takie decyzje podejmowane są z wykorzystaniem środków publicznych, bez ponoszenia przez nich osobistej odpowiedzialności – stwierdza w rozmowie z „Rzeczpospolitą” dr n. med. Bernard Waśko, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego.
W okresie pandemii COVID-19 za dyżur w Narodowym Szpitalu można było otrzymać od 8 do 10 tysięcy złotych
Dominika Pietrzyk
Kto umożliwił lekarzom osiąganie sześciocyfrowych zarobków w skali miesiąca w publicznej ochronie zdrowia?
Trudno wskazać konkretną osobę lub grupę odpowiedzialną za ten proces; był to długotrwały, wieloetapowy rozwój. Mówimy o perspektywie kilkunastu lat, od kiedy zaczęło się masowe przechodzenie lekarzy na kontrakty, co nastąpiło po wprowadzeniu w Polsce w 2008 roku unijnych przepisów Dyrektywy o czasie pracy osób zatrudnionych na umowach o pracę, ograniczających maksymalną liczbę godzin pracy w tygodniu do 48. Wówczas praca lekarza na dyżurze zaczęła być traktowana jako praca w godzinach nadliczbowych. Nawet pozostawanie w gotowości do podjęcia pracy było zaliczane do godzin nadliczbowych. Te przepisy stały się w praktyce swoistym „tachografem” dla medyków, uniemożliwiając im pracę w większym wymiarze, nawet jeśli chcieli. Wtedy też zaczęto poszukiwać sposobów na obejście tych ograniczeń. Rozwiązaniem okazało się odejście od umowy o pracę i przejście na kontrakt cywilnoprawny. Pozornie było to korzystne dla wszystkich zaangażowanych stron.
Reklama Reklama
Dr n. med. Bernard Waśko: To nieprawda, że lekarze byli zmuszani do przechodzenia na kontrakty
Lekarze wskazują, że to Ministerstwo Zdrowia wypychało ich przed laty na kontrakty.
Ale w jaki sposób? Byłem wówczas dyrektorem dużego szpitala wojewódzkiego i miałem do czynienia z tymi wszystkimi zmianami przepisów w praktyce. Proszę mi wierzyć, nie pamiętam, aby ktokolwiek zmuszał lekarzy do zawierania kontraktów. Najczęściej wynikało to z korzyści podatkowych oraz z możliwości obejścia ograniczeń czasu pracy, a co za tym idzie, także limitów zarobków. Ani Ministerstwo Finansów, ani z pewnością Ministerstwo Zdrowia nie było tym zainteresowane. To kompletna bzdura. Jeśli ktoś tak twierdzi, powtarza nieprawdziwe historie.
Najwyższe pojedyncze faktury wystawione przez lekarzy zatrudnionych w publicznej ochronie zdrowia opiewają na 300-350 tys. zł miesięcznie – dowiedz…
Co było dalej?
Następnie nadszedł etap konsolidacji, kiedy lekarze zaczęli się gromadzić w jednostki zbiorowe. Nie prowadzili już negocjacji kontraktowych ze szpitalem indywidualnie, lecz jako grupa, wykorzystując swoją silniejszą pozycję negocjacyjną wobec pracodawcy, a właściwie zleceniodawcy. Jako grupa narzucali również warunki cenowe. Przyjmowało to różne formy prawne – praktyki grupowe, spółki cywilne itp. Niezależnie od przyjętej formy prawnej, stanowiły one zupełnie inny instrument nacisku w relacji z dyrektorem szpitala. Po drugie, lekarze działający w grupie skuteczniej uniemożliwiali zatrudnienie innym specjalistom w danym miejscu.
W jaki sposób?
Proszę mnie nie pytać o szczegóły, chociaż znam różne przykłady. Jak pokazuje najbardziej znana obecnie historia ze szpitala w Warszawie, taki konflikt między lekarzami może przybierać bardzo drastyczne formy. Istnieje wiele sposobów zniechęcenia osób do pracy w danym miejscu, jeśli nie są one akceptowane przez swoje środowisko zawodowe. Proszę sobie wyobrazić lekarzy w małym szpitalu powiatowym, którzy pracują tam od 20-30 lat, nierzadko reprezentując drugie lub trzecie pokolenie lekarskie. I nagle przyjeżdża ktoś z zewnątrz, z dużego miasta. Jak pani myśli, czy jest witany z otwartymi ramionami?
… wróćmy do konsolidacji.
Pojawienie się tych zbiorowych podmiotów, które negocjowały w celu monopolizacji rynku – bo tak należy to nazwać – oznaczało również dyktowanie warunków w kwestii stawek. A to z kolei osłabiało pozycję negocjacyjną dyrektorów szpitali. Był to kolejny impuls do wzrostu wynagrodzeń. Całość podsyciła, moim zdaniem, niewłaściwa praktyka polegająca na wpisywaniu do kontraktów warunków niezgodnych z przepisami ustawy o podmiotach leczniczych. Zgodnie z prawem szpital może pozyskiwać świadczenia medyczne od innych podwykonawców, ale nie może tego robić w dowolny sposób. Musi to odbywać się w formie konkursu ofert, a procedura ta jest bardzo podobna do tej, którą NFZ stosuje przy zlecaniu świadczeń. Istota tego procesu polega na tym, że jest on z założenia wyłączony spod ustawy o zamówieniach publicznych, ale przepis jasno stanowi, że kryterium wyboru jest cena oferty. Praktyką, która zaczęła się pojawiać wiele lat temu, jest to, że zamiast konkretnej oferty cenowej wyrażonej w złotówkach, szpital umawia się z lekarzami na jakiś procent od przychodów z NFZ.
8-10 tys.
Tyle (w złotych) można było zarobić za dyżur w czasie epidemii COVID-19
Czyli na procent od procedury. W taki sposób ze szpitalami rozlicza się część lekarzy.
Tak; i moim zdaniem jest to niezgodne z formalnym przebiegiem konkursu ofert, ponieważ procent od czegoś nie stanowi ceny ofertowej. Druga kwestia to fakt, że wynagrodzenie procentowe automatycznie rośnie w przypadku jakichkolwiek zmian w taryfikacji NFZ, co również modyfikuje wartość złożonej oferty w trakcie trwania umowy.
Przepisy, które mają umożliwić monitorowanie zarobków w publicznej ochronie zdrowia po numerze PESEL, dotyczą nie tylko lekarzy i personelu medyczn…
Czyli taka umowa ma na starcie zaszyty mechanizm waloryzacji.
I to był kolejny czynnik podnoszący stawki. Na koniec dochodzimy do szczytowego momentu, który pojawił się w 2020 roku. Był to okres COVID-19. W czasie pandemii panowało już kompletne szaleństwo pod względem stawek za pracę w tzw. szpitalach tymczasowych lub dodatków do wynagrodzeń. Wszystko to finansowano z funduszu covidowego. Chyba wszyscy pamiętamy relacje lekarzy dyżurujących w szpitalu utworzonym na Stadionie Narodowym. Na te sławne dyżury przyjeżdżali wówczas do Warszawy medycy z całej Polski.
Ile kosztowały te wszystkie dodatki do wynagrodzeń?
Były to miliardy złotych rocznie. Za jeden dyżur można było otrzymać 8-10 tys. zł. Jeśli spojrzymy na to systemowo, jest to kolejny ważny punkt na osi czasu, który na nowo zdefiniował poziom oczekiwań, ponieważ lekarze uświadomili sobie, że można tyle zarabiać w sektorze publicznym. I nie jest tak, że po zakończeniu pandemii COVID wszystko wróciło do poprzedniego stanu.
Teoretycznie dodatki zabrano.
Formalnie je zlikwidowano, ale jednocześnie pracownicy powiedzieli: „Nie, nie. Było fajnie, nie chcielibyśmy już zarabiać mniej”.
I to wtedy uchwalono tzw. ustawę podwyżkową?
Czy pamięta Pani, kiedy porozumienie lekarzy rezydentów doprowadziło do powstania tzw. białego miasteczka? Był to wrzesień 2021 roku. Miało to miejsce już w trakcie czwartej fali pandemii, kiedy było wiadomo, że COVID-19 wygasa. Widząc, że „covidowe eldorado” dobiega końca – praktycznie wszystkie zawody medyczne przyłączyły się do protestu lekarzy i rozstawiły namioty przed Kancelarią Premiera, przedstawiając listę wygórowanych żądań, których realizacja w samym 2022 roku wyniosłaby 104 miliardy złotych. Protest zakończył się kompromisem wynegocjowanym z ówczesnym wiceministrem zdrowia Piotrem Bromberem w ramach Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, a jego realizacją była nowelizacja ustawy o minimalnych wynagrodzeniach (tzw. ustawa podwyżkowa – red.), uchwalona wiosną 2022 roku. Oficjalnym powodem jej wprowadzenia było powstrzymanie migracji i zapewnienie godziwych wynagrodzeń, chociaż faktycznie ustawa ta prawie w ogóle nie wpływa na zarobki lekarzy, ponieważ ich pensje były i są znacznie wyższe od tam określonych poziomów minimalnych. Ustawa wpływa natomiast przede wszystkim na wynagrodzenia stażystów i rezydentów, czyli tych finansowanych bezpośrednio z budżetu państwa. Warto przypomnieć, że w procesie legislacyjnym, prowadzonym wówczas jako projekt rządowy, w ocenie skutków i uzasadnieniu zakładano, że koszty tej nowelizacji w pewnym sensie sfinansują się same, w ramach limitu ogólnych nakładów na ochronę zdrowia, podczas gdy skumulowany roczny skutek dla NFZ po 4 latach obowiązywania przekracza już 70 miliardów złotych – czyli te dodatkowe zarobki miały pojawić się znikąd? Pochłonęły one wszystkie dodatkowe środki ze wzrostu składek zdrowotnych pacjentów, a ponieważ to nie wystarcza, budżet państwa musi obecnie dopłacać do NFZ około 40 miliardów złotych rocznie. Skutki uboczne tej sytuacji, określane w ekonomii jako koszt alternatywny, są dziś widoczne gołym okiem.
Ale ustawa powoduje, że podwyżki dostają też lekarze na kontrakcie.
Jaki jest powód, że dyrektor szpitala, który co roku generuje kilkadziesiąt milionów złotych długu, nie jest rozliczany z decyzji, na mocy których godzi się na wynagrodzenia sięgające kilku milionów na osobę? Gdyby ten szpital generował przychody wystarczające do pokrycia takich zarobków, można by teoretycznie powiedzieć: dobrze, zarabiamy na to. Ale tutaj taka sytuacja nie występuje. Zazwyczaj ci, którzy płacą te bajońskie sumy, jednocześnie mają największe zadłużenie. Robią to za pieniądze publiczne, nie ponosząc żadnej osobistej odpowiedzialności za takie decyzje. Przecież tego długu nie będą musieli spłacać oni sami, tylko wszyscy się na to złożymy, bo są to publiczne środki.
Zdecydowana większość Polaków uważa, że lekarze w naszym kraju otrzymują zbyt wysokie wynagrodzenia – wynika z sondażu SW Research dla rp.pl.
Ochrona zdrowia. W sektorze prywatnym nie płaci się tak dobrze, jak w placówkach publicznych. Emigracja też nie jest zagrożeniem
Dyrektorzy szpitali wskazują, że muszą tyle płacić, bo inaczej nie byłoby lekarzy chętnych do pracy, np. w szpitalach powiatowych.
Problem polega na tym, że nawet dyrektor, który chciałby powiedzieć „dość”, nie ma pewności, że jego kolega w innym, jeszcze bardziej zadłużonym szpitalu obok nie powie „zapraszam do mnie, ja oferuję więcej”. Gdyby funkcjonował skuteczny nadzór właścicielski i odpowiedzialność personalna zarządzających, takie sytuacje byłyby rzadkie. NFZ nie zarządza szpitalami w Polsce w taki sposób, jak w Wielkiej Brytanii; mamy natomiast rozproszony model właścicielski, w którym każdy podmiot ma swoje role, zadania i odpowiedzialność za ich realizację. Przecież takie kontrakty nie powstają z niczego. Nie jest tak, że lekarz przychodzi i sam pobiera umowę z półki. Ktoś z nim taką umowę podpisuje, ktoś co miesiąc otrzymuje faktury i zatwierdza je do wypłaty. Widzi to księgowość, widzi to dyrekcja, widzą to osoby odpowiedzialne za pion medyczny, widzą fakturowane godziny i akceptują taki stan rzeczy. Nie jest tak, że lekarze sami sobie przyznają te pieniądze.
Nie jest tak, ale teraz niechęć społeczna ceduje się na lekarzach.
Ponieważ pacjenci wreszcie zrozumieli, że są to ich pieniądze. Często mówimy, że nie ma się czemu dziwić, bo takie są stawki rynkowe. Jakie stawki rynkowe? Czy lekarze zatrudnieni w prywatnych klinikach mają szansę zarobić milion złotych lub więcej? Jestem pewien, że nie (z wyjątkiem może nielicznych specjalistów z zakresu chirurgii plastycznej, neurochirurgii czy ortopedii). W sektorze prywatnym generalnie nie występują takie zarobki, a jeśli już się zdarzają, proszę mi wierzyć, że żaden prywatny właściciel tyle nie zapłaci, jeśli działalność przynosi straty. Moi koledzy z innych krajów, z którymi rozmawiam o systemach ochrony zdrowia, są zdumieni informacjami o zarobkach w Polsce. Emigracja nie stanowi już żadnego zagrożenia, a Naczelna Izba Lekarska w raporcie opublikowanym w 2024 roku sama stwierdziła, że w 2026 roku lekarzy będzie wystarczająco dużo i należy ograniczyć rekrutację na studia medyczne.
Minister zdrowia ma w garści lekarzy?
Powiem inaczej – lekarze nie mają wpływu na ministra zdrowia, a dodatkowo deklaracje premiera dają nadzieję na gotowość do wyeliminowania przyczyn leżących u podstaw patologii, a nie tylko podania kolejnej tabletki aspiryny w trakcie gorączki w systemie. Kontynuując tę analogię, potrzebne są precyzyjne interwencje chirurgiczne, ale nie chaotyczne, z oczekiwaniem natychmiastowych rezultatów i, być może naiwnie, z oddzieleniem od polityki, ponieważ to właśnie doraźne, wyrywkowe interwencje polityczne w przeszłości wyrządziły najwięcej szkód.
Bernard Waśko
dr n. med., ekspert w zakresie efektywności systemu opieki zdrowotnej, jakości opieki zdrowotnej i rozwoju strategicznego, dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego PZH – Państwowego Instytutu Badawczego, były wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia.