– Celem jest, by system skutecznie szkolił w tych obszarach i w tych miejscach, gdzie jest to potrzebne pacjentom, a nie przede wszystkim w dziedzinach cieszących się zainteresowaniem młodych lekarzy – stwierdza „Rz” prof. n. med. Mariusz Klencki, dyrektor Departamentu Rozwoju Kadr Medycznych w Ministerstwie Zdrowia.
„Obecny system skonstruowano z myślą o swobodzie działania rezydentów, w znacznym stopniu pomijając potrzeby systemu i pacjentów, co samo w sobie stanowi wadę”
Dominika Pietrzyk
Jaki jest koszt edukacji lekarza w Polsce?
Dostępne są płatne studia medyczne, których wycena jest zróżnicowana, jednak w przypadku naszych uczelni medycznych mediana wynosi około 330 tys. zł. Taka kwota stanowi właściwy punkt odniesienia. Następnie mamy staż podyplomowy, którego koszt jest modyfikowany co roku, 1 lipca, w związku ze zmianą wysokości minimalnego wynagrodzenia w ochronie zdrowia. Jego obecny koszt przekracza 180 tys. zł za 13 miesięcy. Wyraźnie widać proporcje: sześć lat nauki kosztuje 330 tys. zł, a trzynastomiesięczny staż 180 tys. zł. Niewątpliwie jest to mniej efektywne kosztowo rozwiązanie niż studia, zwłaszcza że w trakcie sześciu lat studiów mamy również szósty rok o charakterze praktycznym.
Reklama Reklama
Czy w związku z tym propozycja ministerstwa zdrowia, aby skrócić staż z 13 do 6 miesięcy, jest motywowana kosztami?
Skrócenie stażu jest niewątpliwie uzasadnione chęcią zwiększenia efektywności procesu kształcenia. Koszt stażu jest nieproporcjonalnie wysoki w stosunku do kształcenia akademickiego i pod tym względem jest wysoce nieefektywny. Chodzi jednak również o czas – aby kształcenie przebiegało szybciej. Przeniesienie kształcenia praktycznego na ostatni rok studiów medycznych służy temu celowi. Sądzę, że w krajach, gdzie staż został całkowicie zniesiony (np. Niemcy, Francja, Włochy), panowało przekonanie o niskiej efektywności tego rozwiązania i uznano, że lepiej jest poddać absolwenta uczelni bezpośrednio kształceniu specjalizacyjnemu, co przyspiesza proces tworzenia kompetentnego lekarza.
Karol Nawrocki zawetował regulacje, które miały przedłużyć o rok termin na przedłożenie certyfikatu znajomości języka polskiego na poziomie B1 przez…
Konferencja Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych (KRAUM) popiera skrócenie stażu. Czy rektorzy nie liczą na otrzymanie części zaoszczędzonych środków ze skróconego stażu?
W kwestii tego, co myślą rektorzy, należy ich zapytać. Automatyczne przekazanie środków ze stażu do uczelni nie jest możliwe. Niemniej jednak oceniamy, że uczelnie powinny być wspierane w dalszym postępie procesu „upraktyczniania” ostatniego roku. Wsparcie to już się odbywa, ponieważ znaczne środki z funduszy KPO, które trafiły do uczelni kształcących przyszłych lekarzy, były przeznaczone między innymi na wyposażenie uczelni w odpowiednią infrastrukturę.
Czy ministerstwo planuje wesprzeć te uczelnie dodatkowymi środkami na kształcenie praktyczne?
Obecnie nie jest to decyzja ministra zdrowia, którą moglibyśmy oficjalnie zakomunikować, dlatego trudno mi jednoznacznie się deklarować. Moim zdaniem powinniśmy nadal wspierać te uczelnie w tym obszarze. Może nie tyle w zakresie środków czysto inwestycyjnych, co raczej poprzez rozwiązania prawne, aby kształcenie praktyczne na ostatnim roku studiów bardziej przypominało przebieg stażu podyplomowego, i to stażu realizowanego wzorcowo, ponieważ wiemy, że jego przebieg bywa różny. To dalsze uwzględnianie praktyki może wiązać się z pewnymi kosztami organizacyjnymi i jest to temat naszych rozmów z uczelniami.
Z perspektywy pacjentów skrócenie stażu może budzić obawy o gorsze przygotowanie lekarzy do leczenia. Czy nie byłoby lepiej zmienić program stażu zamiast go skracać i przesuwać praktykę na ostatni rok studiów?
Szczerze mówiąc, nie bardzo rozumiem, w jaki sposób zmiana programu stażu miałaby przyczynić się do wzrostu jego efektywności. To trochę tak, jak z mieszaniem herbaty – od samego mieszania nie staje się słodsza. Podobnie tutaj: samo przesuwanie poszczególnych modułów w ramach stażu nie rozwiązuje problemu. W rzeczywistości przeniesienie kształcenia praktycznego na ostatni rok studiów jest odpowiedzią na pytanie, jak skutecznie i efektywnie przygotowywać przyszłych lekarzy do zawodu. Chodzi o to, aby praktyczne kształcenie odbywało się na uczelniach posiadających doświadczenie i odpowiednie kompetencje w tym zakresie. Nie można też pominąć faktu, że stosunkowo niska efektywność stażu wynika częściowo z pomieszania ról. Albo ktoś jest pracownikiem i wykonuje zadania, albo jest studentem i się uczy. Tymczasem w kontekście stażu często pojawia się argument, że powinien on pozostać w obecnym wymiarze, ponieważ młody lekarz dopiero wtedy uczy się praktycznego wykonywania zawodu. Jeśli jest to okres nauki, to dlaczego otrzymuje wynagrodzenie na poziomie średniej krajowej?
Taki mamy model kształcenia akademickiego w Polsce. Po studiach potrzebna jest praktyka.
Taki model nie jest powszechny, ponieważ nie słyszałem, aby absolwenci dziennikarstwa po ukończeniu studiów otrzymywali roczne zatrudnienie z wynagrodzeniem na poziomie średniej krajowej, aby mogli odbyć podróż po redakcjach i zobaczyć, jak pracuje się w dziale dziennikarstwa ekonomicznego, a następnie sprawdzić, czy dziennikarstwo sportowe jest interesujące… Gdyby taki program był finansowany z budżetu państwa i zapytalibyśmy studentów dziennikarstwa, czy uważają go za dobry pomysł, prawdopodobnie większość odpowiedziałaby twierdząco. Z pewnością byliby zadowoleni.
Ja nie wykonuję operacji na otwartym sercu ani życie ludzkie nie zależy ode mnie.
Absolwenci kierunków lekarskich również nie wykonują operacji na otwartym sercu. W rzeczywistości operacji na otwartym sercu uczy się lekarz w trakcie szkolenia specjalizacyjnego z kardiochirurgii, a nie podczas stażu podyplomowego.
Ale życie człowieka może już od niego zależeć.
Nie, nie przesadzajmy. Lekarz rozpoczynający szkolenie specjalizacyjne również pracuje pod nadzorem. Nie ma możliwości, aby od początku pracował całkowicie samodzielnie lub wykonywał wszystkie obowiązki bez wsparcia bardziej doświadczonych lekarzy. Zwykle nie pełni też samodzielnie dyżurów, a na początku szkolenia nie prowadzi samodzielnie poradni ani nie przyjmuje pacjentów bez nadzoru, co tym bardziej nie dotyczy stażu.
– System wykształci lekarzy, ale potem może zabraknąć środków na sfinansowanie dla nich rezydentur. A tych lekarzy stanowiących nadpodaż z pewności…
Według szacunków ministerstwa zdrowia, w ciągu najbliższych 5 lat osiągniemy wystarczającą liczbę lekarzy w stosunku do wielkości populacji. Na jakich wskaźnikach oparto te szacunki?
Porównujemy się głównie z krajami Unii Europejskiej. Obecnie plasujemy się mniej więcej w środku stawki pod względem liczby lekarzy na 1000 pacjentów (3,96 na koniec 2024 r.). Należy od razu zaznaczyć, że mimo powszechnego narzekania na niedobór kadry medycznej w Polsce, liczba lekarzy dynamicznie rośnie i przewidujemy utrzymanie tego trendu. Jeśli uwzględnimy liczbę osób studiujących obecnie na kierunkach lekarskich oraz oszacujemy liczbę lekarzy odchodzących z zawodu z powodu wieku, można prognozować te procesy z dużą precyzją, choć nie z dokładnością do jednostki. Wynika z tego, że liczba lekarzy w Polsce będzie rosła o około 3-4 tysiące rocznie. Przy utrzymaniu takiego wzrostu przez najbliższe dziesięć lat, doprowadzi to do znaczącego zwiększenia wskaźnika liczby medyków przypadających na 1000 mieszkańców. Głównym problemem nie jest jednak obliczenie, ilu lekarzy będziemy mieć za dziesięć lat, ale określenie, ilu lekarzy będziemy wtedy potrzebować, ponieważ nie wiemy, jak będzie wyglądała medycyna za dekadę.
W Polsce często mówi się o starzejącym się społeczeństwie i wynikającym z tego rosnącym zapotrzebowaniu na opiekę zdrowotną. Jednak demografia ma również drugą stronę. W pewnym momencie nasze społeczeństwo przestanie się starzeć. Udział osób starszych w strukturze społecznej nie będzie rósł w nieskończoność – wskaźnik ten zacznie się stabilizować, a następnie spadać. Społeczeństwo zacznie się odmładzać. Należy to również wziąć pod uwagę przy planowaniu liczby kształconych lekarzy. Nasze stanowisko jest takie, że chcemy utrzymać kształcenie na obecnym poziomie, czyli – w przybliżeniu – około 9 tys. osób rozpoczynających każdego roku studia na kierunku lekarskim w języku polskim.
Czy prognozowane nasycenie rynku lekarzami jest jednym z powodów likwidacji uproszczonego trybu dopuszczania do wykonywania zawodu w Polsce przez lekarzy spoza UE? Zgodnie z projektem ustawy, ten tryb ma wygasnąć pod koniec roku.
Polska po prostu nie potrzebuje już uzupełniania zasobów kadrowych z zagranicy w tak uproszczony sposób. Należy podkreślić, że nie zamykamy się na napływ lekarzy spoza Unii Europejskiej. Chodzi jedynie o to, aby ścieżka uzyskania prawa do wykonywania zawodu w Polsce była zgodna ze standardami obowiązującymi w innych krajach europejskich. Oznacza to, że ktoś powinien nostryfikować dyplom, odbyć staż podyplomowy – jeśli nie można uznać, że został on już zrealizowany na podstawie wcześniejszego doświadczenia zawodowego – oraz zdać lekarski egzamin końcowy. I to właściwie wszystko. Nie jest to zamknięcie się na lekarzy z zagranicy, ale w pewnym sensie powrót do rozwiązań, które są standardem w wielu krajach europejskich.
Lekarze spoza UE pracowali w szpitalach na prowincji, tam gdzie nie chcą pracować polscy lekarze.
Rzeczywiście, problemem w Polsce, który diagnozujemy, jest nierówny dostęp do kadr medycznych, zwłaszcza w kontekście poszczególnych specjalizacji i dziedzin medycyny. Tak przynajmniej wynika z analizy map potrzeb zdrowotnych – gdy spojrzy się na takie zestawienia, widać wyraźnie, że dostęp do lekarzy w mniejszych miejscowościach, bardziej oddalonych od ośrodków akademickich, jest utrudniony. Kilka lat temu, około 2020 roku, dominowało przekonanie, że ten palący problem należy rozwiązać gwałtownym ruchem, czyli dopuszczeniem do pracy lekarzy spoza UE w trybie uproszczonym. My proponujemy jednak inne podejście. Nie chcemy łatać dziury, ale stworzyć mechanizmy, które nie będą wyciągać lekarzy z prowincji do dużych ośrodków. Trzeba powiedzieć, że system kształcenia – w obecnej formie, wraz ze stażem podyplomowym – powoduje, że lekarze z mniejszych miejscowości przeprowadzają się do dużych miast. Nie zawsze jest to konieczne i uzasadnione. Prawdopodobnie niektórzy z nich chętnie by pozostali, ale są niejako zmuszani do wyjazdu – ze względu na funkcjonowanie tego systemu.
Od 1 maja okręgowe izby lekarskie wygasiły warunkowe prawo wykonywania zawodu 207 lekarzom spoza UE, którzy nie przedstawili certyfikatu znajomości…
W jaki sposób?
Na przykład poprzez staż podyplomowy. Odbywają ten staż w dużym mieście, zazwyczaj tam, gdzie studiowali i tam pozostają. Podobny problem dotyczy również szkolenia specjalizacyjnego. Obecnie rezydenci dość zdecydowanie protestują przeciwko kierowaniu lekarzy na – jak to określają – „dziury w ziemi”. Co ciekawe, jeszcze zanim zaczęli protestować przeciwko projektowi zmian w przepisach, sami sygnalizowali, że w części szpitali, gdzie odbywa się szkolenie specjalizacyjne, występuje przeludnienie. Wskazywali, że są miejsca, w których szkoli się ponad 60 przyszłych anestezjologów, co prowadzi do sytuacji, w których trzeba losować, kto będzie mógł wejść na salę operacyjną i obserwować znieczulenie, nie mówiąc już o samodzielnym wykonywaniu takich procedur. Kiedy jednak mówimy, że w związku z tym część rezydentów powinna zostać skierowana do innych ośrodków, gdzie rzeczywiście będą mogli zdobywać praktyczne doświadczenie, pojawiają się zarzuty o wysyłanie ich na prowincję. Jest w tym pewna sprzeczność. Prawda jest taka, że nie wszyscy muszą mieszkać w dużych miastach, tak samo jak nie wszyscy muszą mieszkać w małych miasteczkach. Ludzie powinni mieć możliwość wyboru i my ten wybór chcemy pozostawić.
Ministerstwo proponuje, aby o liczbie miejsc szkoleniowych w poszczególnych szpitalach decydował wojewoda na podstawie map potrzeb zdrowotnych. Czyli ma być więcej rezydentów na prowincji.
Wojewoda we współpracy z ministrem zdrowia. Nie będzie to wyglądać tak, że wojewoda będzie działał całkowicie samodzielnie. Ale też nie będzie tak, że minister zdrowia będzie ręcznie wskazywał, w którym szpitalu ma się pojawić rezydentura. Trzeba też wyraźnie podkreślić, że projekt nowelizacji nie przewiduje kierowania lekarzy do pracy w określonych miejscach. Lekarze nadal będą mieli prawo wyboru miejsca szkolenia, tak jak obecnie. Różnica polega na tym, że pojawi się większa kontrola nad tym, gdzie te miejsca są tworzone. Nie będzie to w tak dużym stopniu zależało od mechanizmu, który bywa przypadkowy. Trzeba też uczciwie powiedzieć, że uczestnicy systemu przyzwyczaili się do tego mechanizmu i zdarza się, że jednostki szkolące próbują manipulować zwalnianiem miejsc rezydenckich po to, aby zachować je dla wcześniej upatrzonych kandydatów. Nasze propozycje są odpowiedzią na te obserwacje. Być może nie zawsze są dokładnie takie, jak sobie wymarzyli rezydenci, ale ich celem jest usprawnienie systemu i zwiększenie przejrzystości.
Będziemy również podkreślać, że minister zdrowia odpowiada nie tylko przed parlamentem, ale także przed całym społeczeństwem za zapewnienie odpowiedniej liczby specjalistów w poszczególnych dziedzinach medycyny. Jeżeli mamy traktować tę odpowiedzialność poważnie, muszą istnieć skuteczne narzędzia pozwalające prowadzić politykę kadrową w ochronie zdrowia.
Mówimy o wyrównywaniu dostępu do opieki zdrowotnej na prowincji, ale lekarze z najlepszym wynikiem egzaminu i pierwszeństwem wyboru nadal będą wybierać duże miasta, a w mniejszych miejscowościach wylądują ci „gorsi”. Jak to się ma do wyrównywania dostępu?
To jest bardzo interesujący problem. Odpowiem na niego w ten sposób: konstruując system kształcenia, nie tylko lekarzy, zakładamy, że ludzie różnią się między sobą. Nie oczekujemy, że wszyscy absolwenci studiów będą identyczni ani że wszyscy kończący szkolenie specjalizacyjne lub wcześniej staż podyplomowy będą reprezentowali dokładnie ten sam poziom kompetencji, wiedzy i umiejętności. System opiera się jednak na pewnych punktach kontrolnych, w których oczekujemy osiągnięcia określonego minimum. Pierwszym takim punktem jest uczelnia, następnie mamy Lekarski Egzamin Końcowy, a potem szkolenie specjalizacyjne zakończone egzaminem specjalizacyjnym. Jego celem jest potwierdzenie, że dana osoba osiągnęła minimalny wymagany poziom kompetencji niezbędny do uzyskania statusu specjalisty. Nie oznacza to jednak, że wszyscy specjaliści są tacy sami.
– Płace lekarzy na kontraktach wzrosły o 8,5 proc., mimo że nie zalecaliśmy podnoszenia stawek dla kontraktowców. 74 proc. lekarzy specjalistów rozl…
Krytyce zmian w sposobie podziału rezydentur towarzyszy argument, że powróci kolesiostwo z dawnych czasów, czyli przyznawanie miejsc swoim.
Rozumiem potrzebę wzbudzania emocji wokół tego tematu, ale szczerze mówiąc, mam wrażenie, że kolesiostwo ma się dobrze tam, gdzie jest, i obecny system wcale mu nie przeszkadza. Mam nawet podejrzenia, że powszechny problem, który obecnie obserwujemy, czyli zgłaszanie się lekarzy na szkolenie specjalizacyjne gdzieś w odległym województwie tylko po to, aby za chwilę przenieść się do miejsca, w którym chcą się szkolić, jest właśnie przykładem kolesiostwa. Jakoś nie zauważyłem, żeby rezydentom to przeszkadzało, a jestem święcie przekonany, że aby takie przenosiny były możliwe, pewne kontakty są jednak potrzebne.
A teraz takie przenosiny nie będą możliwe.
Nikt nie będzie też więziony tam, gdzie pójdzie na szkolenie. Umowa o pracę na rezydenturze to nie jest cyrograf. Lekarz nie będzie mógł jednak przenieść się do innego ośrodka razem z rezydenturą. Ona pozostanie tam, gdzie podjął szkolenie. Chodzi nam o to, aby ukrócić właśnie to kolesiostwo i przenoszenie się z miejsca na miejsce, czyli pozorowane rozpoczynanie specjalizacji bez zamiaru faktycznego odbywania szkolenia w konkretnym miejscu.
Teraz jest rynek rezydenta?
Obecny system został skonstruowany z myślą o swobodzie działania rezydentów, w znacznym stopniu ignorując potrzeby systemu i pacjentów, co samo w sobie stanowi wadę. W proponowanych przez nas zmianach nie chodzi o utrudnianie życia rezydentom. To w ogóle nie jest nasza motywacja. Natomiast motywacją jest to, aby system efektywnie szkolił w tych obszarach i w tych miejscach, gdzie jest to potrzebne pacjentom, a nie przede wszystkim w dziedzinach cieszących się popularnością wśród młodych lekarzy.