Test HPV HR nie ma nic wspólnego z oceną stylu życia seksualnego. To badanie przesiewowe, którego celem jest wczesne wykrycie ryzyka rozwoju zmian przednowotworowych – mówi prof. Andrzej Nowakowski, kierownik Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Narodowym Instytucie Onkologii.
Metoda o wyższej skuteczności to test HPV HR. W Polsce jednak wciąż nie wszystkie pacjentki są tego świadome, a część lekarzy nadal stosuje cytologię jako podstawowe badanie i nie zawsze w pełni ufa nowym testom.
Zuzanna Świerczek
W publicznych wypowiedziach wskazuje pan na potrzebę zmiany mentalności w Polsce odnośnie profilaktyki raka szyjki macicy. Czy dotyczy to głównie sposobu myślenia lekarzy ginekologów?
Z niejasnych dla mnie przyczyn część placówek ginekologiczno-położniczych w naszym kraju wciąż nie wprowadziła badań HPV HR, mimo że minęło już dziewięć miesięcy od ich włączenia do programu profilaktyki raka szyjki macicy. Mówimy o kilkuset jednostkach, które nadal nie oferują tego świadczenia, chociaż są do tego zobowiązane przez Ministerstwo Zdrowia oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Przyczyny są różne, jednak jedną z nich jest podejście części lekarzy, którzy nadal preferują cytologię. Dochodzą do tego również problemy organizacyjne, takie jak sposób zarządzania częścią placówek czy brak właściwego wdrożenia procedur przez kierowników i dyrektorów. Jest dla mnie trudne do zrozumienia, że w niektórych poradniach to badanie w ogóle nie jest proponowane, mimo iż jest ono dla pacjentek bezpłatne, a sama procedura pobrania materiału jest refundowana. Wydaje się zatem, że faktycznie potrzebna jest zmiana perspektywy. Jest to jednak proces, który potrwa jeszcze kilka lat. Dotyczy on nie tylko lekarzy, ale również pacjentek, a nawet szerszej – świadomości społecznej. We wszystkich badaniach ankietowych cytologia jest nadal postrzegana jako główne badanie profilaktyczne w kierunku raka szyjki macicy. Musimy więc pracować nad tym, by najbardziej rozpoznawalnym, akceptowalnym i cenionym był test HPV HR.
Reklama Reklama
Jakie jest podejście kobiet do tego testu?
W poradni, którą zarządzam, obserwujemy zróżnicowane postawy. Większość pacjentek decyduje się już na test HPV HR, jednak nadal zdarzają się osoby, które z różnych powodów odmawiają jego wykonania. Należy mocno podkreślić, że test HPV HR nie ma żadnego związku z oceną aktywności seksualnej. Jest to badanie przesiewowe, którego celem jest wczesne identyfikowanie ryzyka rozwoju zmian przednowotworowych. Zakażenie wirusem HPV jest zjawiskiem bardzo powszechnym i w praktyce dotyka większości osób aktywnych seksualnie w pewnym momencie życia. Nie jest to jednak test informujący o „rozwiązłości seksualnej”, lecz o obecności wirusa o potencjale onkogennym. Warto również zaznaczyć, że zakażenie HPV nie jest klasyfikowane jako choroba weneryczna. Jest to wirus przenoszony poprzez kontakty seksualne, więc ryzyko infekcji jest nieodłącznym elementem życia każdego człowieka, który rozpoczął jakąkolwiek formę aktywności seksualnej. Dlatego tak istotne jest, aby odczarować to badanie i traktować je wyłącznie jako narzędzie profilaktyki onkologicznej.
Czy zatem kobiety częściowo obawiają się stygmatyzacji i dlatego nie chcą wykonywać tego badania?
Tak. Już kilka lat temu profesor Suzanne Garland z Australii, która przebywała w Polsce na kongresie dotyczącym HPV, zwracała uwagę na problem niepotrzebnego stygmatyzowania osób z dodatnim wynikiem testu HPV HR. Jest to coś, co musimy zmienić w świadomości społecznej. Warto także podkreślić, że testów HPV HR nie wykonuje się u mężczyzn, między innymi właśnie po to, by uniknąć takiego efektu stygmatyzacji, zwłaszcza że nie dysponujemy leczeniem samego zakażenia HPV. Gdyby istniał skuteczny lek eliminujący wirusa, być może diagnostyka wyglądałaby inaczej. Obecnie jednak testy HPV HR są wykorzystywane przede wszystkim w badaniach przesiewowych raka szyjki macicy, rzadziej w diagnostyce innych zmian, na przykład w obrębie pochwy czy odbytu. Nie są one natomiast rutynowo stosowane u mężczyzn.
Czy cytologia przestaje być wystarczającym standardem badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy?
Już w dokumencie Światowej Organizacji Zdrowia z 2020 roku, dotyczącym globalnej strategii eliminacji raka szyjki macicy jako problemu zdrowia publicznego, wskazano, że cytologia nie jest optymalnym badaniem przesiewowym. Za metodę o wyższej skuteczności uznaje się test HPV HR. W Polsce jednak wciąż nie wszystkie pacjentki są tego świadome, a część lekarzy nadal stosuje cytologię jako podstawowe badanie i nie zawsze w pełni ufa nowym testom. Tymczasem wyniki naszego badania, przeprowadzonego na dużej, reprezentatywnej próbie i opublikowanego w renomowanym czasopiśmie naukowym, nie pozostawiają wątpliwości co do tego, z jakiego badania przesiewowego powinny korzystać kobiety.
Chodzi o badanie na próbie ponad 33 tys. kobiet zrealizowane przez zespół naukowców Narodowego Instytutu Onkologii pod pana przewodnictwem, którego wyniki opublikował właśnie „The Lancet”. Co zmieniło to badanie w praktyce profilaktyki raka szyjki macicy?
To badanie zmienia wszystko. Przez dziesięciolecia, od lat 60., cytologia była podstawą badań przesiewowych i narzędziem wykrywania stanów przedrakowych oraz raka szyjki macicy. Jednak już od kilku lat to testy HPV HR stanowią standard w wielu krajach, natomiast w Polsce zostały włączone do programu profilaktycznego dopiero w lipcu 2025 roku i funkcjonują równolegle z cytologią. Wyniki naszego badania potwierdzają kierunek zmian. Wskazują, że to właśnie test HPV HR powinien stać się fundamentem nowoczesnego screeningu i punktem odniesienia dla dalszej praktyki klinicznej w zakresie wczesnego wykrywania raka szyjki macicy.
Cytologia stanowi obecnie mniej niż 10 proc. wykonywanych badań, co jest dobrą wiadomością i pokazuje, że mimo stosunkowo niedawnego startu programu, test HPV HR bardzo szybko staje się standardem w diagnostyce.
Jesienią tysiące uczniów w całej Polsce zostaną objęte największym jak dotąd programem badań profilaktycznych dzieci i młodzieży. Ministerstwo Zdro…
Jaką przewagę ma test HPV HR nad cytologią?
Kluczowa zaleta testu HPV HR to jego bardzo wysoka czułość. W przypadku cytologii wynosi ona około 70–80 proc., co oznacza, że u części pacjentek z istniejącą patologią wynik może być fałszywie prawidłowy. Dla testu HPV HR czułość sięga około 97–98 proc., co sprawia, że sytuacje, w których choroba jest obecna, a wynik pozostaje ujemny, zdarzają się niezwykle rzadko. W praktyce oznacza to znacznie większą pewność, że osoby zagrożone zostaną zidentyfikowane na wczesnym etapie.
Czy czułość jest tym samym, co skuteczność?
Nie do końca. Czułość to jeden z kluczowych parametrów testu. Informuje o tym, jak dobrze badanie wykrywa osoby chore, czyli takie, u których rzeczywiście występują zmiany przedrakowe. Drugim parametrem jest swoistość, czyli zdolność do prawidłowego rozpoznawania osób zdrowych. W przypadku testów HPV HR część kobiet będzie miała dodatni wynik testu, ale nie będzie miała zmian przednowotworowych i nowotworowych. Oznacza to, że będą one wymagać jedynie dalszej obserwacji, a nie natychmiastowego leczenia. Swoistość testu HPV HR jest nieco niższa niż w cytologii, ale jest ona kompensowana przez znacznie wyższą czułość tego testu.
Z przeprowadzonego przez pana zespół badania wynika, że test HPV HR ma blisko dwukrotnie wyższą skuteczność względem cytologii. Co w takim razie oznacza to dla pacjentek?
W naszym projekcie ocenialiśmy zdolność obu testów do wykrywania stanów przedrakowych szyjki macicy, w tym przede wszystkim dysplazji dużego stopnia. W przeliczeniu na liczbę przebadanych kobiet okazało się, że test HPV HR wykrywał te zmiany niemal dwukrotnie częściej niż cytologia.
Czyli można powiedzieć, że jest to po prostu dokładniejsze narzędzie diagnostyczne?
Tak, dokładnie tak.
Czy dzięki testowi HPV HR można wydłużyć odstępy między badaniami bez utraty bezpieczeństwa pacjentek?
Tak i jest to jedna z kluczowych zmian wprowadzanych przez test HPV HR. W europejskich rekomendacjach przez lata standardem był trzyletni odstęp między badaniami cytologicznymi i taki model funkcjonował również w polskim programie. W przypadku testów HPV HR minimalny odstęp został wydłużony do pięciu lat dla kobiet z populacji ogólnej, które nie należą do grup ryzyka. Takie podejście wynika z aktualnych zaleceń Komisji Europejskiej, w których przygotowaniu brałem udział. Co więcej, w krajach o bardzo wysokim poziomie wyszczepienia przeciw HPV, czyli powyżej 75 proc. populacji, rozważa się jeszcze dłuższe, nawet dziesięcioletnie odstępy między badaniami, bez utraty bezpieczeństwa dla pacjentek.
Badanie co pięć lat może dla wielu osób wydawać się przeprowadzane zbyt rzadko. W przestrzeni publicznej pojawiają się nawet obawy, że w tak długim czasie może dojść do rozwoju choroby. Tymczasem ujemny wynik testu HPV HR ma bardzo wysoką wartość prognostyczną. Dlatego można powiedzieć, że przy prawidłowym wyniku badania ryzyko w pięcioletnim okresie jest naprawdę niewielkie.
Zastanawiam się, na ile sukces profilaktyki zależy także od szczepień przeciw HPV. Czy powinniśmy traktować szczepienia i test HPV HR jako dwa filary jednej strategii?
Światowa Organizacja Zdrowia wskazuje nawet trzy takie filary. Pierwszy to wysoki poziom wyszczepialności, czyli objęcie około 90 proc. dziewcząt w wieku nastoletnim szczepieniem przeciw HPV. Drugi to skuteczny screening, czyli objęcie około 70 proc. kobiet badaniem przesiewowym. Tutaj kluczowy jest właśnie test HPV HR, a nie cytologia. Trzeci filar to skuteczne leczenie wykrytych zmian przedrakowych i raka szyjki macicy. Jest to bardzo ważne, ponieważ sama diagnostyka nie wystarczy. Nie chodzi tylko o wykrywanie zmian, ale również o ich odpowiednio wczesne leczenie – inaczej cały system profilaktyki traci sens. Szczepienia pozostają jednak fundamentem. Polska rozpoczęła je stosunkowo późno, więc efekt populacyjny będzie widoczny dopiero za około dekadę, podczas gdy w krajach, które wdrożyły je wcześniej, już teraz obserwuje się wyraźny spadek ryzyka zachorowań u młodszych kobiet.
Rak szyjki macicy pozostaje poważnym zagrożeniem dla kobiet w Polsce. Choć szczepienia przeciwko HPV są dostępne, na razie ich poziom jest zbyt nis…
Polska ma nadal wyższe wskaźniki zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy niż inne kraje w UE. Czy wdrożenie HPV HR może to realnie zmienić w ciągu kilku lat?
Gdyby wszystkie kobiety w Polsce zaczęły regularnie wykonywać badania oraz byłyby objęte odpowiednią diagnostyką kolposkopową, czyli pogłębioną analizą stanu szyjki macicy pod powiększeniem i ewentualnie biopsją, zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy obserwowalibyśmy niezwykle szybko. Wydarzyłoby się to w ciągu kilku lat.
Tylko nadal musimy popracować nad samą zgłaszalnością się do badań…
To jest pięta achillesowa polskiej profilaktyki raka szyjki macicy. Drugim problemem jest brak centralnego rejestru badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Wiemy, że bardzo duża rzesza kobiet wykonuje te badania całkowicie poza programem profilaktyki, ale nie mamy ani danych statystycznych dotyczących ich uczestnictwa, ani informacji o jakości tych badań realizowanych poza programem. Centralny Ośrodek Koordynujący Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy, którym kieruję, może analizować i kontrolować jedynie dane z programu. Tymczasem doświadczenia innych krajów pokazują jasno, że pełna kontrola jakości całego systemu, w tym badań realizowanych poza programem, jest jednym z kluczowych warunków jego skuteczności.